本市深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案出臺 2020年實(shí)現(xiàn)全覆蓋
醫(yī)保全面推行按病種、人頭付費(fèi)

市政府辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》，本市將全面推行以按病種、按人頭付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。

[主要目標(biāo)]

2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，深入實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~控制，全面推行以按病種、按人頭付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。不斷擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量和實(shí)施范圍，積極按照國家要求開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，在全市范圍內(nèi)推廣糖尿病按人頭付費(fèi)，并逐步開展其他門診特定疾病和門診慢性病按人頭付費(fèi)試點(diǎn)。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，在全市范圍內(nèi)全面實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

[支付方式]

實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在強(qiáng)化醫(yī)保基金預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，針對不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要推行按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對門診醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

實(shí)行按病種付費(fèi)

1．加快推進(jìn)按病種付費(fèi)

全面總結(jié)110個住院病種按病種付費(fèi)的有益經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮參保人員發(fā)病情況，選擇臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等有重大社會影響的疾病，實(shí)行按病種付費(fèi)，不斷擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)政策銜接，合理確定收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)?；鸷蛡€人共同分擔(dān)。

2．開展日間手術(shù)按病種付費(fèi)

逐步將日間手術(shù)病種以及符合開展條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，納入按病種付費(fèi)范圍。參保人員選擇日間手術(shù)方式治療所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，參照住院有關(guān)規(guī)定報(bào)銷，且不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

推廣按人頭付費(fèi)

1．積極推廣門診慢性病按人頭付費(fèi)

全面推廣糖尿病按人頭付費(fèi)，將承擔(dān)基本公共衛(wèi)生糖尿病健康管理服務(wù)任務(wù)的二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全部納入實(shí)施范圍。積極開展其他特殊慢性病按人頭付費(fèi)，從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的門診特定疾病、門診慢性病入手，進(jìn)一步擴(kuò)大按人頭付費(fèi)改革范圍，可以先試點(diǎn)再推開，成熟一個、推廣一個。

2．探索普通門診按人頭付費(fèi)

積極支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步推行普通門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

3．完善人頭費(fèi)用管理

確定按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付。探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。

探索其他支付方式

綜合考慮疾病的多樣性、復(fù)雜性，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)特色，積極探索其他形式的支付方式改革：

1．對于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，探索采取按床日付費(fèi)的方式，加強(qiáng)對平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評估。

2．在國家統(tǒng)一安排下，探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系，加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)。

3．探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，優(yōu)化支付方式管理。

4．探索符合中醫(yī)藥服務(wù)、中西醫(yī)門診治療特點(diǎn)的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。（記者 廖晨霞）