云南開(kāi)通異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5432家，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)省外異地就醫(yī)醫(yī)院303家
異地就醫(yī) 報(bào)銷如何更便利

截至今年6月19日，30個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均整體或部分接入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。今年2月，云南省作為全國(guó)首批省份正式接入國(guó)家平臺(tái)。老百姓異地就醫(yī)享受到哪些便利？又有哪些待突破的瓶頸？異地就醫(yī)如何更好地造福百姓？記者進(jìn)行了實(shí)地調(diào)查。

“在養(yǎng)老的地方解決異地就醫(yī)住院報(bào)銷，這一天終于來(lái)了。”戶籍吉林、在云南養(yǎng)老的徐長(zhǎng)生老先生說(shuō)。6月份，他因心律失常住進(jìn)云南省第二人民醫(yī)院，出院時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用9115.12元，醫(yī)保支付7892.52元，個(gè)人自付僅1222.6元。“早在2月，我就收到了吉林省醫(yī)保局的第二代社會(huì)保障卡，通知說(shuō)可以在昆明就醫(yī)、直接刷卡結(jié)算?！毙扉L(zhǎng)生說(shuō)。

云南跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算施行已5個(gè)多月。3月1日，退休后隨子女在昆明居住的貴州省參保人王先生，其醫(yī)療費(fèi)用在云南省中醫(yī)醫(yī)院通過(guò)云南省跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算平臺(tái)與國(guó)家跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算平臺(tái)，首次實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。這件事標(biāo)志著云南省的跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)了從原來(lái)的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的省級(jí)（地方系統(tǒng)）之間結(jié)算，到通過(guò)國(guó)家跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)（國(guó)家系統(tǒng)）的突破。

參保人員異地就醫(yī)結(jié)算需申請(qǐng)備案，采取“參保地待遇，就醫(yī)地管理”模式

從1999年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革啟動(dòng)至今，云南城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)4096萬(wàn)人，全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)日益融入人民群眾的日常生活中。

2009年起，云南啟動(dòng)了省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)，2011年實(shí)現(xiàn)全省范圍的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算；2016年跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算實(shí)現(xiàn)了與17個(gè)省市的互聯(lián)互通。2016年底，全國(guó)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)（簡(jiǎn)稱國(guó)家平臺(tái)）搭建完成，進(jìn)入全國(guó)聯(lián)網(wǎng)測(cè)試階段，云南省作為全國(guó)首批接入省份，今年2月，順利完成了各項(xiàng)準(zhǔn)備及測(cè)試工作，正式接入國(guó)家平臺(tái)。今年6月16日，全省所有統(tǒng)籌區(qū)全部接入國(guó)家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)，開(kāi)展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)。該平臺(tái)的建成，在國(guó)家層面上，從制度設(shè)計(jì)、業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理、信息網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建等多個(gè)方面實(shí)現(xiàn)規(guī)范管理、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。

據(jù)介紹，目前參保人員如果需要跨省異地直接結(jié)算，首先需要在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)申請(qǐng)備案，選擇就醫(yī)地以及將要就醫(yī)的醫(yī)院，所選定點(diǎn)醫(yī)院需是就醫(yī)地開(kāi)通跨省異地就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院，然后攜帶備案表、社?？ā⑸矸葑C，即可到所選地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行看病就醫(yī)結(jié)算。

由于各地經(jīng)濟(jì)水平不同，參保待遇也不相同，云南異地直接結(jié)算采取了“參保地待遇，就醫(yī)地管理”的就醫(yī)管理模式。“按就醫(yī)地的目錄范圍內(nèi)進(jìn)行報(bào)銷，按參保地的待遇進(jìn)行結(jié)算。該管理模式體現(xiàn)了參保醫(yī)保待遇與其參保地一致的公平性，有利于提高基金監(jiān)管的實(shí)效性，降低管理成本，對(duì)本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)發(fā)生的異地就醫(yī)費(fèi)用及時(shí)進(jìn)行審核和監(jiān)控。同時(shí)我們實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸，保障參保人直接結(jié)算暢通、及時(shí)?！痹颇鲜♂t(yī)保中心主任王艷君說(shuō)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2009年至今年7月，云南省內(nèi)外異地就醫(yī)累計(jì)結(jié)算達(dá)1513.40萬(wàn)人次，費(fèi)用102.43億元；點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的跨省結(jié)算380人次、871萬(wàn)元，省內(nèi)開(kāi)通異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5432家、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)省外異地就醫(yī)醫(yī)院303家、上傳國(guó)家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)并開(kāi)通的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)320家。

接入國(guó)家平臺(tái)后，患者“來(lái)回跑腿”“費(fèi)用墊付”等問(wèn)題得到緩解

“如果沒(méi)有異地平臺(tái)結(jié)算、沒(méi)有大病保險(xiǎn)兜底，遇上如此大病，整個(gè)家庭也湊不齊26萬(wàn)?！痹颇鲜?nèi)異地就醫(yī)的參保人員肖先生最近生病住院，按慣例，他需要全額墊付醫(yī)療費(fèi)用26萬(wàn)元；而通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)結(jié)算，他自己只需要支付5萬(wàn)余元，其他由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付。

接入國(guó)家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)平臺(tái)后，參保人實(shí)實(shí)在在享受到了異地就醫(yī)結(jié)算帶來(lái)的便利和實(shí)惠?！霸谠颇?，異地安置人員、因重特病需轉(zhuǎn)外就醫(yī)參保人員，是異地就醫(yī)需求的主要人群?！蓖跗G君介紹說(shuō)，這部分人員普遍年齡大，長(zhǎng)期不返回參保地，醫(yī)療費(fèi)用高，異地就醫(yī)手工報(bào)銷時(shí)間周期長(zhǎng)，手續(xù)辦理復(fù)雜，自行墊付資金壓力大，“來(lái)回跑腿”和“費(fèi)用墊付”問(wèn)題對(duì)他們的生活影響最大；他們對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的需求十分迫切。

“在外地就醫(yī)費(fèi)用能直接結(jié)算，報(bào)銷環(huán)節(jié)減少了，我們墊付醫(yī)療費(fèi)用的壓力也減輕了，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小了不少。住院時(shí)，我們‘病友’間談?wù)撈饋?lái)，都豎起拇指大大稱好呢！”徐長(zhǎng)生老先生說(shuō)。

云南省第一人民醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任劉云麗說(shuō)：“過(guò)去，尤其是重大疾病，患者需要墊付的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額龐大，對(duì)于很多普通家庭來(lái)說(shuō)，籌措資金相對(duì)困難，容易耽誤救治的時(shí)間。這一平臺(tái)緩解了患者看病難、就醫(yī)墊付資金高、報(bào)銷周期長(zhǎng)等問(wèn)題?！?/p>

“以前我在云南看病，還要拿著出院發(fā)票、明細(xì)清單、病情證明等一系列材料返回參保地吉林報(bào)銷?！毙扉L(zhǎng)生說(shuō)。

“目前，只要患者在參保地進(jìn)行過(guò)備案，入住我們醫(yī)院時(shí)，輸入就醫(yī)號(hào)，就可以直接將身份傳到當(dāng)?shù)兀怀鲈簳r(shí)患者只需繳納結(jié)算后的自付部分，而需要報(bào)銷的資金由醫(yī)院先行墊付，再由省醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算，比過(guò)去方便多了?！眲⒃汽愌a(bǔ)充說(shuō)。

建議進(jìn)一步推進(jìn)分級(jí)診療，逐步擴(kuò)大結(jié)算受益面，加強(qiáng)相關(guān)政策宣傳

國(guó)家跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)正式建成后，整合了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，將突破省際由于醫(yī)保政策措施、經(jīng)辦服務(wù)管理、信息系統(tǒng)建設(shè)等差異帶來(lái)的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算難的瓶頸，極大提高結(jié)算工作效率，切實(shí)推進(jìn)“服務(wù)群眾最后一公里”。

雖然異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算有效解決了參保人異地就醫(yī)墊付報(bào)銷難、執(zhí)行政策難、就醫(yī)監(jiān)管難、核實(shí)查處難等“四難”問(wèn)題，但依然存在一些問(wèn)題?！氨热纾瑢?duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管是我們目前面臨的難題。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、保障基金的安全及合理使用等都是我們監(jiān)管的重中之重?！蓖跗G君說(shuō)，“如果能建立異地就醫(yī)購(gòu)藥審核稽核工作協(xié)作機(jī)制，提高基金使用效率，就有助于保障基金安全。”

由于異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算涉及多個(gè)部門，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人、軟件集成商等的溝通與協(xié)調(diào)需進(jìn)一步整合。王艷君建議，各地還應(yīng)整合資源，建立協(xié)調(diào)溝通機(jī)制。

“異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人群已覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民，但是由于醫(yī)療資源配置的差異、地區(qū)間醫(yī)療水平的差距，與參保人的實(shí)際需求還有一定差距?！蓖跗G君說(shuō)，“我們建議，健全參保人員異地轉(zhuǎn)診，推進(jìn)分級(jí)診療制度，這一方面能緩解醫(yī)療資源不足、分布不均的問(wèn)題；另一方面也能保障群眾異地就醫(yī)的合理需求?！?/p>

“此外，推動(dòng)政策有效落地，還需要加強(qiáng)宣傳?！眲⒃汽愓f(shuō)，“有些患者到了我們醫(yī)院之后才發(fā)現(xiàn)自己之前沒(méi)有備案，無(wú)法進(jìn)行即時(shí)結(jié)算?，F(xiàn)在異地患者入院的時(shí)候，我們都會(huì)把結(jié)算政策和流程告訴他；還會(huì)告知患者就醫(yī)的耗材、藥品等，哪些是本地報(bào)銷范圍外的，讓患者簽字確認(rèn)，確?；颊哒嬲硎艿絿?guó)家醫(yī)改帶來(lái)的便利?！保ㄓ浾?李茂穎）