取消藥品加成 破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”
3600多家醫(yī)療機構下月醫(yī)藥分開

《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》昨天正式發(fā)布，4月8日零時起，全市3600多家醫(yī)療機構同時啟動醫(yī)藥分開綜合改革，取消藥品加成、掛號費和診療費，設立醫(yī)事服務費，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

改革目標顯示，2017年底，以行政區(qū)為單位，公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)力爭降到30%左右，百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下，2020年將進一步優(yōu)化，公立醫(yī)院醫(yī)療費用增長穩(wěn)定在合理水平。

取消15%藥品加成醫(yī)院零差率售藥

4月8日零時起，本市參加改革的醫(yī)療機構將全部取消藥品（不含中藥飲片）15%的加成，所有藥品實行零差率銷售。

藥品加成出現(xiàn)在上個世紀50年代，當時，中央為了彌補公立醫(yī)院收入不足，專門設立了藥品加成政策，藥品加成在1954年明確為15%，一直運行至今。以藥補醫(yī)機制雖然曾經(jīng)發(fā)揮過積極作用，但弊端越來越明顯，漸漸變成“以藥養(yǎng)醫(yī)”——刺激醫(yī)療機構多用藥、用貴藥，扭曲醫(yī)療服務行為；導致醫(yī)藥費用較快上漲，增加醫(yī)?；鸷突颊咧С鲐摀?；損害公立醫(yī)療機構形象，弱化公益性，加劇逐利性。

此次醫(yī)藥分開，取消藥品加成，“斷臂”式的改革旨在倒逼公立醫(yī)院停止“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將藥品在醫(yī)院以進價銷售，切斷醫(yī)院和藥品之間的關系，進而促使醫(yī)院探索“依靠優(yōu)質診療服務求生存求發(fā)展”的運行機制。

目前，三級醫(yī)院藥品配備數(shù)量平均在800種左右，二級醫(yī)院藥品配備數(shù)量平均在600種左右，社區(qū)一般在300種左右。改革后，這些藥品將全部以進價銷售給患者，切斷醫(yī)院和醫(yī)生對“開藥增收”的依賴，一定程度上減輕患者用藥負擔。

實施陽光采購藥價平均能降8%

4月8日起，凡是進入本市醫(yī)保的藥品都必須經(jīng)過陽光采購平臺采購，隨時關注全國其他省級藥品集中采購的結果，按流程動態(tài)調(diào)整藥品的最低參考價格，并在采購平臺中設置價格預警功能，實時預警過高價格。

針對市場供應充足的常用藥品，本市將動態(tài)聯(lián)動全國省級采購最低價格和全市公立醫(yī)療機構采購價格，引導本市同類藥品價格始終處于全國較低水平。

如降血脂藥“阿托伐他汀鈣片”，2015年在本市銷售的主要有兩個品牌（進口產(chǎn)品“立普妥”和國產(chǎn)產(chǎn)品“阿樂”）的采購金額達8.24億元，陽光采購后采購價格分別下降了9.76%和11.47%，僅這兩個藥品就可節(jié)約采購費用8300萬元。

針對臨床救治必需且不可替代的低價短缺藥品，實行直接掛網(wǎng)采購，只對其藥品上市合法性的材料予以審核公示，不再對其價格設置全國最低參考價，且供應價格可根據(jù)市場供求關系變化隨時調(diào)整，緩解供應緊張的問題。

例如，臨床由于價格太低造成缺貨的維生素B12注射液雖然從0.21元/支漲到1.3元/支，但仍屬于低價藥品范圍，對此類產(chǎn)品通過市場機制鼓勵企業(yè)積極供貨，避免低價藥退市風險的同時，也將協(xié)同價格部門對漲價藥品開展進一步跟蹤調(diào)查。

預計通過藥品陽光采購和競爭機制，藥品價格將會有新的下降。據(jù)介紹，實施陽光采購之后，藥品價格平均降幅大約在8%左右。以先期試點的北京朝陽醫(yī)院為例，該院2012年取消15%的藥品加成，這次改革后該院的藥品降幅在8%左右，新參與改革的醫(yī)院，改革后藥品降幅則會包括15%的藥品加成和8%左右的藥品價格降低兩部分，總體在藥費上體現(xiàn)的降幅會在20%左右。

藥價下降，會不會出現(xiàn)藥企斷供的情況？市衛(wèi)計委表示，本次陽光采購規(guī)則公平明確，采用企業(yè)客觀存在的各省級藥品市場價格，是北京以量換價的新舉措，生產(chǎn)企業(yè)市場預期較好，積極踴躍地參加了本市陽光采購。目前數(shù)據(jù)庫中有近3000家生產(chǎn)企業(yè)的4萬多個產(chǎn)品，與現(xiàn)在醫(yī)院可采購的產(chǎn)品數(shù)量相比，增幅超過40%。

15個藥品監(jiān)測站監(jiān)測短缺藥品

此次醫(yī)藥分開改革，社區(qū)與大醫(yī)院在藥品可采購品種上實現(xiàn)了統(tǒng)一，社區(qū)醫(yī)療機構能夠采購到大醫(yī)院的所有藥品，但這并不等同于所有藥品均能在社區(qū)使用。

由于社區(qū)醫(yī)療機構的藥房倉儲面積小，就好比是便利店，日常用品在便利店里基本都可以買到。但由于便利店的倉儲面積小，設備設施少，其銷售的商品種類必定比大型超市少。

基層機構與二三級大醫(yī)院藥品上下聯(lián)動后，基層反映集中的幾個藥品，如用于降低血糖的“格華止”（二甲雙胍片）因原政策限制不能進入基層醫(yī)療機構銷售，本次陽光采購后，患者均可在家門口的基層機構就醫(yī)取藥，同時，社區(qū)開藥，還享有藥品降價帶來的實惠，如“格華止”的降價幅度達到了8.9%。

為方便社區(qū)用藥，市衛(wèi)計委還要求醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的慢病藥品目錄盡可能統(tǒng)一。

在日常藥品采購中，對于臨床必需但市場短缺的藥品，本市挑選具有代表性的綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院等建立了15個短缺藥品監(jiān)測站點，實時收集藥品短缺情況。

市食品藥品監(jiān)管、衛(wèi)生計生、發(fā)展改革、經(jīng)濟信息委等部門建立協(xié)作機制，一方面建立短缺藥品儲備制度，通過部門之間的信息溝通，掌握短缺藥品信息，及時調(diào)整藥品儲備目錄，做好藥品儲備工作，保障供應。另一方面協(xié)調(diào)本市具有合法資質的企業(yè)排產(chǎn)以滿足臨床需求，如前期心臟手術必需的魚精蛋白就通過緊急排產(chǎn)予以解決。如斷供藥品涉及本市生產(chǎn)企業(yè)，將采取鼓勵企業(yè)恢復生產(chǎn)等措施保障供應。

熱點問答

1、改革后，患者的醫(yī)療負擔增加了嗎？

市衛(wèi)計委相關負責人表示，經(jīng)測算，改革后全市醫(yī)療費用總量上基本平衡，患者費用負擔總體沒有增加。但就患者個體而言，由于每位患者在就診疾病、治療方案、治療周期等方面存在個性差異，費用會有不同影響。比如以藥物治療或者CT、核磁檢查為主的患者費用一般會下降，以技術勞務治療項目為主的患者診療費就會有一定增加。據(jù)衛(wèi)生部門測算，門診患者費用有所下降，次均降幅為5.11%；住院患者費用略有上漲，例均漲幅為2.53%。短期看,不同患者費用有升有降，不太均衡，但從長期看，通過醫(yī)療服務的調(diào)整和規(guī)范，最終是讓百姓受益。

2、 藥品降價，如何保證質量？

在陽光采購過程中，市衛(wèi)計委將藥品質量作為評價藥品的第一要素，對存在發(fā)生嚴重藥害事件造成嚴重不良社會影響的企業(yè)，在北京地區(qū)屢次發(fā)布嚴重違規(guī)廣告的企業(yè)和查實存在嚴重商業(yè)賄賂行為的企業(yè)，以及生產(chǎn)環(huán)節(jié)抽驗存在嚴重質量問題的品種，實行一票否決，直接納入不良記錄。同時，本市還制定了包含11個大項的藥品質量百分評價體系，這些指標及評價結果，都將對醫(yī)療機構予以公布。

食品藥品監(jiān)督管理局將加大藥品質量抽驗力度，提升藥品質量監(jiān)控能力。一方面對納入醫(yī)保目錄的藥品，及供應價格明顯偏低存在質量隱患的產(chǎn)品，開展重點抽驗工作，全面檢測本市主要供應渠道藥品質量。另一方面與衛(wèi)生計生委建立藥品價格調(diào)整信息溝通機制，對降價幅度調(diào)整較大的品種，開展有針對性地抽驗工作，監(jiān)控此類藥品質量，保障藥品價格降低后質量不降低。

試點經(jīng)驗

朝陽醫(yī)院：單張?zhí)幏綔p1.25個藥品種類

北京市醫(yī)管局總藥師、北京朝陽醫(yī)院總藥劑師劉麗宏，將朝陽醫(yī)院在試點“醫(yī)藥分開”后醫(yī)院在藥品方面的幾大轉變總結為“3345”。

第一個“3”代表實現(xiàn)三個轉變，即醫(yī)院從處方點評向前置審核轉變，從千人一藥向精準處方轉變，從指標管理向精益管理轉變。

第二個“3”是指三個減少，即患者次均用藥費用減少，用藥的品種數(shù)減少（醫(yī)改后，單張?zhí)幏缴纤幍钠贩N數(shù)平均減少了1.25個），藥源性疾病減少。

“4”則是指醫(yī)院的四個降低，即門診的次均藥費降低了20.65%，住院的次均藥費降低了36.02%，全院的藥占比降低了36%，不合格處方由醫(yī)改之初的7.82%降低到現(xiàn)在的不足0.01%。

“5”是指醫(yī)院在醫(yī)改中實現(xiàn)了5個有效推動，推動了合理用藥管理考核指標體系、藥師轉型、醫(yī)生診療行為的轉變、合理用藥的精益化管理和臨床藥學服務的門診化?！斑@些改變成就了我們醫(yī)院安全用藥、合理用藥的體系?！眲Ⅺ惡暾f。

“通過合理用藥的管理，可以擠掉醫(yī)院運行中藥品成本的‘水分’，即不合理的用藥。”劉麗宏表示，以前總有些患者，明明吃3天藥病就能好了，卻偏偏習慣多吃藥；還有些慢性病患者習慣性多開很多藥，甚至把多開出的藥給家人吃。對于這類患者，我們要幫助他們精簡藥品，只留下對患者病情有用的藥。隨著這些措施的推行，那些沒用甚至可能會對治療有影響的藥都會被“擠掉”。

市醫(yī)管局對先期參與醫(yī)藥分開改革試點的5家醫(yī)院收支狀況統(tǒng)計分析顯示，在醫(yī)院年總收入中，藥占比從2012年的43%，逐年下降，2016年約為33%。（記者 劉歡）