兩部門：做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作

2016-12-21 13:45 來源：人力資源社會保障部網(wǎng)站

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人力資源社會保障部財政部
關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知
人社部發(fā)〔2016〕120號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人力資源社會保障廳（局），財政（務(wù)）廳（局）：

為切實增強公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性，加快推進基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作，更好保障人民群眾基本醫(yī)療保險權(quán)益，按照黨中央、國務(wù)院要求，根據(jù)《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號），現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、目標(biāo)任務(wù)

2016年底，基本實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，啟動跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作；2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，年底擴大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長期居住人員和常駐異地工作人員納入異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算覆蓋范圍。

二、基本原則

（一）規(guī)范便捷。堅持為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)，參保人員只需支付按規(guī)定由個人承擔(dān)的住院醫(yī)療費用，其他費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。

（二）循序漸進。堅持先省內(nèi)后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先基本醫(yī)保后補充保險，結(jié)合各地信息系統(tǒng)建設(shè)實際情況，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中的地區(qū)，穩(wěn)步全面推進直接結(jié)算工作。

（三）有序就醫(yī)。堅持與整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度相結(jié)合，與分級診療制度的推進相結(jié)合，建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機制，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。

（四）統(tǒng)一管理。堅持基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策、流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)生管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項管理服務(wù)范圍。

三、規(guī)范異地就醫(yī)流程

（五）規(guī)范轉(zhuǎn)出流程。參保人員跨省異地就醫(yī)前，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行登記。參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本地規(guī)定為參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，建立異地就醫(yī)備案人員庫并實現(xiàn)動態(tài)管理。參保地經(jīng)辦機構(gòu)將異地就醫(yī)人員信息上報至人力資源社會保障部社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱部級經(jīng)辦機構(gòu)），形成全國異地就醫(yī)備案人員庫，供就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)獲取異地就醫(yī)參保人員信息。

（六）規(guī)范結(jié)算流程。參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)全國統(tǒng)一的大類費用清單，將異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費用等信息經(jīng)國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實時傳送至參保地經(jīng)辦機構(gòu)，參保地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)大類費用按照當(dāng)?shù)匾?guī)定進行計算，區(qū)分參保人員個人與各項醫(yī)?；饝?yīng)支付的金額，并將計算結(jié)果經(jīng)國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)，用于定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

（七）強化跨省綜合協(xié)調(diào)。部級經(jīng)辦機構(gòu)按照《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（見附件，以下簡稱經(jīng)辦規(guī)程）負責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省（區(qū)、市）按規(guī)定及時撥付資金。對無故拖延撥付資金的省份，部級經(jīng)辦機構(gòu)可暫停該省份跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。各省級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)協(xié)調(diào)和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時上繳跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金。

四、加強異地就醫(yī)管理服務(wù)

（八）實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理，并在與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。探索實行與就醫(yī)地付費方式改革相一致的異地就醫(yī)費用結(jié)算辦法。

（九）規(guī)范待遇政策?？缡‘惖鼐歪t(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準）?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。

（十）明確傳輸信息內(nèi)容。參保人員直接結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)按照統(tǒng)一格式向參保地經(jīng)辦機構(gòu)傳輸大類費用信息，醫(yī)療費用明細信息延后傳輸。

（十一）高起點、全兼容。根據(jù)需要為其他部門管理的新農(nóng)合參合人員提供服務(wù)。新農(nóng)合由其他部門管理的統(tǒng)籌地區(qū)，其參合人員需要到北京、上海、廣東等已實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制和制度整合的省份就醫(yī)，統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)預(yù)留社保信息系統(tǒng)接口，確定信息系統(tǒng)對接及相應(yīng)業(yè)務(wù)流程，通過參保地系統(tǒng)對接為確有需要的參合人員一視同仁提供跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

五、強化異地就醫(yī)資金管理

（十二）跨省異地就醫(yī)費用醫(yī)?；鹬Ц恫糠衷诘貐^(qū)間實行先預(yù)付后清算。部級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；鹬Ц督痤~核定預(yù)付金額度。預(yù)付金額度為可支付兩個月資金。各?。▍^(qū)、市）可通過預(yù)收省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金等方式實現(xiàn)資金的預(yù)付。預(yù)付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金。

跨省異地就醫(yī)清算按照部級統(tǒng)一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算?？缡‘惖鼐歪t(yī)預(yù)付及清算資金由參保地省級財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥。各省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將收到的預(yù)付及清算單于5個工作日內(nèi)提交給同級財政部門。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的預(yù)付及清算單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政部門劃撥預(yù)付和清算資金。就醫(yī)地省級財政部門依據(jù)預(yù)付及清算單收款。各省級財政部門在完成預(yù)付和清算資金劃撥及收款后，5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息以書面形式反饋省級經(jīng)辦機構(gòu)，省級經(jīng)辦機構(gòu)據(jù)此進行會計核算，并將劃撥及收款信息及時反饋部級經(jīng)辦機構(gòu)。因費用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。

（十三）劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費不得在基金中列支。

（十四）預(yù)付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。

（十五）跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。

六、加快國家和省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺建設(shè)

（十六）建設(shè)國家平臺。部級經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)制定并實施全國異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準規(guī)范，全國異地就醫(yī)數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用，跨省異地就醫(yī)資金預(yù)付和結(jié)算管理、對賬費用清分、智能監(jiān)控、運行監(jiān)測，跨省業(yè)務(wù)協(xié)同和爭議處理等職能。人力資源社會保障部統(tǒng)一規(guī)劃,依托金保工程,建設(shè)和維護國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算電子簽章應(yīng)用。

（十七）建設(shè)和完善省級異地就醫(yī)平臺。省級經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)全國異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準規(guī)范在本轄區(qū)內(nèi)的組織實施，本省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)管理，轄區(qū)內(nèi)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算、資金預(yù)付和清算、智能監(jiān)控、運行監(jiān)測、業(yè)務(wù)協(xié)同管理、爭議處理等職能。各?。▍^(qū)、市）人力資源社會保障部門按人力資源社會保障部統(tǒng)一建設(shè)要求, 建設(shè)和完善省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。

（十八）加快社會保障卡發(fā)行。各地要將社會保障卡作為參保人員跨省異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算的唯一憑證，對有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，建立跨省用卡服務(wù)機制。要按照全國跨省用卡技術(shù)方案和統(tǒng)一接口規(guī)范，完成用卡環(huán)境改造，支持跨省用卡鑒權(quán)。

（十九）大力推進《社會保險藥品分類與代碼》等技術(shù)標(biāo)準的應(yīng)用，加快社會保險診療項目和社會保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準建設(shè)，首先在國家與省級平臺應(yīng)用，逐步完善統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)類代碼轉(zhuǎn)換和規(guī)范，實現(xiàn)全國就醫(yī)結(jié)算代碼統(tǒng)一。

七、工作要求

（二十）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級人力資源社會保障部門要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進、攻堅克難，納入目標(biāo)任務(wù)考核管理，確保按時完成任務(wù)。財政部門要按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

（二十一）加快推進國家與省級系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對接。各地要按照年底前完成全國聯(lián)網(wǎng)的要求，倒排時間，在完成省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)改造后，主動開展與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測試。已經(jīng)開展省與省點對點直接結(jié)算的省份，可繼續(xù)對接運行，并逐步向國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)對接過渡。

（二十二）加強隊伍建設(shè)。要加強國家和省級平臺的隊伍建設(shè)，特別是異地安置退休人員和轉(zhuǎn)診人員集中的統(tǒng)籌地區(qū)，應(yīng)根據(jù)管理服務(wù)的需要，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門，加強機構(gòu)、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，保證服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率。

（二十三）做好宣傳引導(dǎo)。各地要充分利用現(xiàn)有12333咨詢服務(wù)電話和各地人力資源社會保障門戶網(wǎng)站，拓展多種信息化服務(wù)渠道，引導(dǎo)合理有序就醫(yī)，提供就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)分布信息、參保地報銷政策信息、跨統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦指南、查詢投訴等服務(wù)。

附件：基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）

人力資源社會保障
部財政部
2016年12月8日

附件

基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程
（試行）

第一章總則

第一條為推進參保人員異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，加強異地就醫(yī)管理，提高服務(wù)水平，根據(jù)《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號）等文件要求，制定本規(guī)程。

第二條本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指參保人員在省外定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的診療行為。

第三條本規(guī)程適用于基本醫(yī)療保險參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第四條跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責(zé)。人力資源社會保障部社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱部級經(jīng)辦機構(gòu)）負責(zé)統(tǒng)一組織、指導(dǎo)協(xié)調(diào)省際間異地就醫(yī)管理服務(wù)工作，依托國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，為跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)和費用直接結(jié)算提供支撐；省級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)完善省級異地就醫(yī)結(jié)算管理功能，統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實施跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)工作；各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)按國家和省級要求做好跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦工作。

第五條跨省異地就醫(yī)費用醫(yī)?；鹬Ц恫糠謱嵭邢阮A(yù)付后清算。預(yù)付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金。

第六條各地要優(yōu)化經(jīng)辦流程，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)參保人員持卡就醫(yī)結(jié)算。具備條件的，可將公務(wù)員醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等納入“一單制”結(jié)算。

第二章范圍對象

第七條參加基本醫(yī)療保險的下列人員，可以申請辦理跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。

（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員。

（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。

（四）異地轉(zhuǎn)診人員：指符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員。

第三章登記備案

第八條參保地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定及時為參保人員辦理登記備案手續(xù)，有條件的地區(qū)可以探索網(wǎng)站、手機等多種形式辦理。

參保地經(jīng)辦機構(gòu)收到異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉(zhuǎn)診人員提交的跨省異地就醫(yī)申請時，經(jīng)辦人員應(yīng)即時審核確認，填寫生成《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)登記備案表》（見附件１），該表一式兩聯(lián)，蓋章后一聯(lián)留存參保地經(jīng)辦機構(gòu)，一聯(lián)交予申請人簽收。

第九條跨省異地就醫(yī)備案人員信息變更。

（一）已完成異地就醫(yī)備案的人員，若異地居住地、定點醫(yī)療機構(gòu)、聯(lián)系電話等信息發(fā)生變更，或轉(zhuǎn)診人員在異地醫(yī)療期間如需再次轉(zhuǎn)院或入院，直接向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請變更，并經(jīng)其審核確認。

（二）異地就醫(yī)人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復(fù)、終止等，參保地經(jīng)辦機構(gòu)必須及時辦理。

第十條參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將跨省異地就醫(yī)參保人員備案信息實時上報至部級經(jīng)辦機構(gòu)。

第四章就醫(yī)管理

第十一條省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照合理分布、分步納入的原則，在省內(nèi)異地定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，選擇確定跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，并報部級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一備案、統(tǒng)一公布。

跨省異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生中止醫(yī)保服務(wù)、取消或新增定點等情形的，省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時上報部級經(jīng)辦機構(gòu)，由部級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一公布。

第十二條異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)在跨省異地定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)自行選定就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)。

第十三條異地轉(zhuǎn)診人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)按參保地規(guī)定在跨省異地定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)確定轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)療機構(gòu)。

第十四條異地就醫(yī)人員應(yīng)持社會保障卡就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。

第十五條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)要求定點醫(yī)療機構(gòu)對異地就醫(yī)患者進行身份識別，確認相關(guān)信息，為異地就醫(yī)人員提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療費用具體審核。

第五章預(yù)付金管理

第十六條預(yù)付金是參保地省級經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)付給就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構(gòu)用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用的資金，原則上按可支付上年兩個月異地就醫(yī)醫(yī)療費用的額度核定，按年清算。預(yù)付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。

第十七條預(yù)付金建立之初由各省級經(jīng)辦機構(gòu)上報預(yù)付金額度，部級經(jīng)辦機構(gòu)匯總確認，生成《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書》（見附件2）、《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金收款通知書》（見附件3），各省級經(jīng)辦機構(gòu)在國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)下載后按當(dāng)?shù)匾?guī)定通知同級財政部門付款和收款。

第十八條部級經(jīng)辦機構(gòu)每年1月底前，根據(jù)上一年度各省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算資金支出情況，核定各省級經(jīng)辦機構(gòu)本年度應(yīng)付、應(yīng)收預(yù)付金，生成《全國跨省異地就醫(yī)費用預(yù)付金明細表》（見附件4），出具預(yù)付金額度調(diào)整通知書（見附件4-1、附件4-2），通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)進行發(fā)布。

第十九條省級經(jīng)辦機構(gòu)通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)下載預(yù)付金額度調(diào)整通知書，5個工作日內(nèi)提交同級財政部門。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的預(yù)付單和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內(nèi)進行劃款。各省應(yīng)于每年2月底前完成預(yù)付金的收付工作。

第二十條建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機制。預(yù)付金使用率為預(yù)警指標(biāo)，是指異地就醫(yī)月度清算資金占預(yù)付金的比例。預(yù)付金使用率達到70%，為黃色預(yù)警。預(yù)付金使用率達到90%及以上時，為紅色預(yù)警，啟動預(yù)付金緊急調(diào)增流程。

第二十一條當(dāng)預(yù)付金使用率出現(xiàn)紅色預(yù)警時，就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構(gòu)向部級經(jīng)辦機構(gòu)報送預(yù)付金額度調(diào)增申請。部級經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，對就醫(yī)地提出調(diào)增的額度進行審核確認并向參保地省級經(jīng)辦機構(gòu)下達《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度緊急調(diào)增通知書》（見附件5）。

第二十二條參保地省級經(jīng)辦機構(gòu)接到部級經(jīng)辦機構(gòu)下達預(yù)付金緊急調(diào)增通知書，5個工作日內(nèi)，提交同級財政部門。省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的預(yù)付單和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內(nèi)，完成預(yù)付金緊急調(diào)增資金的撥付。

第二十三條省級財政部門在完成預(yù)付金額度及調(diào)增資金的付款和收款后，5個工作日內(nèi)將撥付匯總表、收款匯總表以書面形式反饋到省級經(jīng)辦機構(gòu)，省級經(jīng)辦機構(gòu)同時向部級經(jīng)辦機構(gòu)反饋到賬信息。

第二十四條就醫(yī)地省級財政部門在規(guī)定期限內(nèi)未收到參保地撥付的預(yù)付金或預(yù)付金緊急調(diào)增資金、清算資金，省級經(jīng)辦機構(gòu)可向部級經(jīng)辦機構(gòu)提出暫停參保地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的申請。部級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省（區(qū)、市）按規(guī)定及時撥付資金。各省級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)協(xié)調(diào)和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時上繳跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金。

第六章醫(yī)療費用結(jié)算

第二十五條醫(yī)療費用對賬是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)就住院醫(yī)療費用確認醫(yī)保基金支付金額的行為。醫(yī)療費用結(jié)算是指就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)支付費用的行為。

第二十六條異地就醫(yī)人員直接結(jié)算的住院醫(yī)療費，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍）。醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。

第二十七條參保人員出院結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)將其住院費用明細信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費用信息，經(jīng)國家、省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣咭?guī)定計算參保人員個人以及各項醫(yī)?；饝?yīng)支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二十八條參保人員出院時，按照醫(yī)療機構(gòu)出具的《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)住院結(jié)算單》（見附件6）結(jié)清應(yīng)由個人承擔(dān)的費用；屬于醫(yī)保基金支付的費用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。參保人員因故全額墊付醫(yī)療費用的，相關(guān)信息由醫(yī)療機構(gòu)上傳，醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用回參保地按規(guī)定報銷。

第二十九條國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)每日自動生成日對賬信息，實現(xiàn)參保地、就醫(yī)地省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的三方對賬，做到數(shù)據(jù)相符。如出現(xiàn)對賬信息不符的情況，省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時查明原因，必要時提請部級經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)處理。

第三十條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)在參保人出院結(jié)算后5日內(nèi)將醫(yī)療費用明細上傳國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，參保地經(jīng)辦機構(gòu)可通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)查詢和下載醫(yī)療費用及其明細項目。

第三十一條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在次月20日前完成與異地定點醫(yī)療機構(gòu)對賬確認工作，并按協(xié)議約定，按時將確認的費用撥付給醫(yī)療機構(gòu)。

第三十二條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)結(jié)算在本轄區(qū)發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費。其中，同屬省本級和省會城市的定點醫(yī)療機構(gòu)，其費用原則上由省本級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)結(jié)算，省本級不具備經(jīng)辦條件的，可由省會城市負責(zé)結(jié)算；同屬地市級和縣（市、區(qū)）的定點醫(yī)療機構(gòu)，其費用原則上由地市級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)結(jié)算。

第七章醫(yī)療費用清算

第三十三條異地就醫(yī)費用清算是指省級經(jīng)辦機構(gòu)之間、省級經(jīng)辦機構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)經(jīng)辦機構(gòu)之間確認有關(guān)異地就醫(yī)醫(yī)療費用的應(yīng)收或應(yīng)付額，據(jù)實劃撥的過程。

第三十四條部級經(jīng)辦機構(gòu)于每月21日前，根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)對賬確認后的醫(yī)療費用，生成《全國跨省異地就醫(yī)費用清算表》（見附件7）、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)付醫(yī)療費用清算表》（見附件7-1）、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)保基金支付明細表》（見附件7-2）、《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)?；鹬Ц睹骷毐怼罚ㄒ姼郊?-3）、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)職工醫(yī)?；饘徍丝劭蠲骷毐怼罚ㄒ姼郊?-4）、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)居民醫(yī)保基金審核扣款明細表》（見附件7-5）、《_______省（區(qū)、市）跨省異地就醫(yī)應(yīng)收醫(yī)療費用清算表》（見附件7-6），各省級經(jīng)辦機構(gòu)可通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)精確查詢本省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)的上述清算信息，于每月25日前確認上述內(nèi)容。

第三十五條部級經(jīng)辦機構(gòu)于每月底前根據(jù)確認后的《全國跨省異地就醫(yī)費用清算表》，生成《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》（見附件8）、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》（見附件9），在國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)發(fā)布。

第三十六條各省級經(jīng)辦機構(gòu)通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)下載《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用收款通知書》、《_______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)費用付款通知書》后，于5個工作日內(nèi)提交同級財政部門，財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的清算單和用款申請計劃審核無誤后10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政部門劃撥資金。省級財政部門在完成清算資金撥付、收款后，在5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息以書面形式反饋到省級經(jīng)辦機構(gòu)，省級經(jīng)辦機構(gòu)向部級經(jīng)辦機構(gòu)反饋到賬信息。

第三十七條省級經(jīng)辦機構(gòu)之間完成清算后的5個工作日內(nèi)，完成轄區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金的上解或下?lián)堋?/p>

第八章稽核監(jiān)督

第三十八條異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)工作納入定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理范圍，細化和完善協(xié)議條款，保障參保人員權(quán)益。

第三十九條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)人員的投訴渠道，及時受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對查實的重大違法違規(guī)行為按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,并逐級上報部級經(jīng)辦機構(gòu)。

第四十條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人員有嚴重違規(guī)行為的，應(yīng)暫停其直接結(jié)算，同時上報部級經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)參保地經(jīng)辦機構(gòu)，由參保地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處理。

第四十一條就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)療費用不予支付，已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地異地就醫(yī)結(jié)算費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)違背服務(wù)協(xié)議規(guī)定并處以違約金的，由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定處理。

第四十二條部級經(jīng)辦機構(gòu)適時組織跨省異地就醫(yī)聯(lián)審互查，對就醫(yī)地責(zé)任落實情況進行考評，協(xié)調(diào)處理因費用審核、資金撥付發(fā)生的爭議及糾紛。

第四十三條各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強異地就醫(yī)費用稽核管理，建立異地就醫(yī)結(jié)算運行監(jiān)控制度，定期編報異地就醫(yī)結(jié)算運行分析報告。

第九章附則

第四十四條省級經(jīng)辦機構(gòu)對跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。

第四十五條異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地經(jīng)辦機構(gòu)和就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

第四十六條各省級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)本規(guī)程，制定本地區(qū)異地就醫(yī)直接結(jié)算實施細則。

第四十七條本規(guī)程由人力資源社會保障部負責(zé)解釋。

第四十八條本規(guī)程自印發(fā)之日起實施。

附件：1._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)登記備案表

2._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金付款通知書

3._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金收款通知書

4-1._______?。▍^(qū)、市）跨省異地就醫(yī)預(yù)付金額度調(diào)整付款通知書