國家衛(wèi)生計生委辦公廳 國家中醫(yī)藥管理局辦公室關于印發(fā)腦卒中綜合防治工作方案的通知
國衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2016〕49號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：

為貫徹落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，進一步加強腦卒中綜合防治工作，降低腦卒中危害，保障人民群眾健康權益。國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局制定了《腦卒中綜合防治工作方案》（可從國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請各地認真組織實施，切實落實各項工作內容和有關要求，加強督查考核，保證方案目標如期實現(xiàn)。

國家衛(wèi)生計生委辦公廳  國家中醫(yī)藥管理局辦公室
2016年12月2日

腦卒中綜合防治工作方案

腦卒中是嚴重威脅我國居民健康的一種疾病，根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》，2012年中國居民心腦血管疾病死亡率為271.8/10萬，是第一位死因，其中腦卒中死亡率為140.3/10萬。為貫徹落實全國衛(wèi)生與健康大會精神，降低腦卒中危害，實現(xiàn)《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》中確定的重大慢性病過早死亡率降低10%的目標，依據(jù)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，制定本方案。

一、 工作目標

堅持以人民健康為中心，堅持預防為主、防治結合、中西醫(yī)并重，加強腦卒中防治體系建設，實施腦卒中綜合防控策略和措施，開展腦卒中高危人群篩查和干預，推動疾病治療向健康管理轉變。到2020年，腦卒中發(fā)病率增長速度降到5%以下，心腦血管疾病死亡率下降10%。

二、 工作內容

（一）深化部門協(xié)作，推進腦卒中綜合防控策略。將腦卒中防治作為健康中國建設的重點內容，逐步完善防治政策。依托國務院防治重大疾病工作部際聯(lián)席會議制度，建立腦卒中綜合防控部門協(xié)作機制，在政策制定、組織管理、隊伍建設等方面給予保障。強化腦卒中危險因素控制，倡導膳食結構多樣化，開展控煙減鹽控油等健康生活方式行動，加強幼兒園、中小學的健康教育工作，培養(yǎng)兒童青少年的健康生活方式與行為。推廣全民健身運動，加強群眾性體育活動的科學指導，發(fā)揮運動在預防腦卒中的重要作用。建設健康的生產(chǎn)生活環(huán)境，強化職業(yè)防護。鼓勵機關企事業(yè)單位定期開展職工體檢，逐步提供集慢性病預防、風險評估、跟蹤隨訪、干預指導為一體的職工健康管理服務。積極發(fā)揮中醫(yī)藥在腦卒中防治中的作用。

（二）加強科普宣傳，提高居民健康素養(yǎng)水平。積極開展腦卒中等慢性病防治全民教育，建立健全健康教育體系，普及健康科學知識。衛(wèi)生計生部門組織權威專家編制腦卒中防控知識和信息，建立全國腦卒中健康教育媒體資源庫，確保信息的科學性和實用性，依托主要媒體提高信息傳播的權威性和廣泛性，借力新媒體提高信息傳播可及性和群眾參與度，提升健康教育效果。各地在開展全民健康生活方式行動、慢性病綜合防控示范區(qū)建設等工作中將腦卒中健康教育作為重點內容，鼓勵社會組織和腦卒中防治機構共同行動，推動建立自我為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式，教育引導人民群眾樹立正確健康觀，促進群眾形成健康的行為和生活方式。

（三）推動關口前移，做好高血壓等慢性病管理。在有條件的地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心逐步開展超重肥胖、血壓血糖增高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估和干預指導，提供平衡膳食、身體活動、養(yǎng)生保健等咨詢服務。全面實施35歲以上人群首診測血壓制度，高血壓患者及時納入基本公共衛(wèi)生服務。推進家庭醫(yī)生簽約服務，優(yōu)先覆蓋高血壓等慢性病患者，將公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、基本藥物和約定的健康管理服務相結合，與?？漆t(yī)師、其他相關人員共同提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的服務。培育社區(qū)健康指導員和志愿者，指導高血壓等慢性病患者開展自我健康管理。到2020年，我國18歲以上居民高血壓知曉率達到60%，治療率達到55%，治療控制率達到40%。

（四）堅持項目引領，加大高危人群篩查與干預力度。繼續(xù)實施腦卒中高危人群篩查和干預項目，采取多種方式調動各地項目工作積極性，對高危人群和患者實施有效健康干預，提高腦卒中知曉率、治療率和控制率。在國家衛(wèi)生計生委的組織領導下，充分發(fā)揮腦卒中防治工程委員會在項目中的技術指導作用。各省級衛(wèi)生計生行政部門制訂項目工作方案，明確符合條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構作為腦卒中篩查和干預項目承擔單位，腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院承擔所在轄區(qū)技術指導工作，項目辦公室設在各級疾控部門。

項目地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展社區(qū)組織發(fā)動工作，對篩查點40歲以上居民進行腦卒中危險因素調查和初篩，對篩查出的高危人群由項目醫(yī)院進行進一步檢查，確診為患者的及時進行規(guī)范化診療，高危人群由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在項目醫(yī)院的指導下制定干預方案，定期隨訪。完善項目信息交換工作平臺，健全國家、省、地市、縣數(shù)據(jù)共享機制，篩查干預數(shù)據(jù)由項目承擔單位收集后，經(jīng)項目醫(yī)院和市級疾控中心共同審核后報出，省級疾控中心匯總整理及時上報腦卒中防治工程委員會和中國疾控中心，共同對數(shù)據(jù)進行整理分析，為評價項目效果、制訂防控政策提供依據(jù)。有條件的地區(qū)全面推廣項目成功經(jīng)驗和適宜技術，積極推進在醫(yī)院就診的高危人群和其他疾病患者中開展腦卒中機會性篩查。

（五）提升診療能力，推進多學科融合卒中中心建設。各地衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)醫(yī)療機構設置規(guī)劃和醫(yī)療資源布局，優(yōu)化卒中診療資源配置，組織二級以上醫(yī)院開展多學科融合的卒中中心建設。國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會對卒中中心的建設、評估、驗收、管理等工作，進行技術支持和指導。到2020年，60%以上縣（市）、80%以上市（地、州）、100%省（區(qū)、市）建設至少1家符合要求的卒中中心。省級衛(wèi)生計生行政部門指定一家技術實力強的卒中中心，作為區(qū)域內腦卒中診療、康復技術指導和質量控制中心，加強區(qū)域內卒中防治和康復管理。到2020年，卒中中心相關醫(yī)務人員均應當接受腦卒中防治等技術培訓。

（六）強化康復服務，提升腦卒中患者生活質量。推動卒中康復工作，實施早期介入、分階段康復的全程管理，最大限度恢復患者自理能力，促進回歸社會。在腦卒中患者急性期早期介入康復治療，待患者進入慢性康復期，及時轉入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接受規(guī)范化康復治療，對出院患者進行康復指導。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構康復能力建設，制定符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構康復要求的規(guī)范、路徑和指南，加強基層康復醫(yī)務人員培訓，使其具備卒中康復基本知識，掌握基本技術，提高康復能力。

（七）發(fā)揮中醫(yī)藥作用，開展中醫(yī)特色健康管理。發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢，開展腦卒中中醫(yī)藥防治研究，總結形成腦卒中中醫(yī)健康干預方案并在醫(yī)療機構推廣實施。加強中西醫(yī)結合，開展腦卒中中醫(yī)藥健康管理服務。以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)綜合服務區(qū)（國醫(yī)堂、中醫(yī)館）為重點，深化中醫(yī)藥基本公共衛(wèi)生服務提供，向腦卒中患者、高危人群提供中醫(yī)醫(yī)療保健服務和中醫(yī)特色康復服務。有條件的中醫(yī)醫(yī)院開展腦卒中等專業(yè)聯(lián)合診療，綜合多專業(yè)資源和中藥、中醫(yī)技術等方法，提高中醫(yī)藥防治腦卒中臨床療效。

（八）加強體系建設，構建腦卒中全程管理服務模式。各級衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）組織協(xié)調醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和疾控機構建立腦卒中地方防控工作網(wǎng)絡，著力構建雙向轉診、上下聯(lián)動、防治結合、中西醫(yī)并重的腦卒中分級診療模式，推動預防、篩查、干預、治療、康復全程管理服務。各級衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）制訂轄區(qū)腦卒中防治工作方案，組織實施腦卒中防治工作，開展督導評估。二級及以上醫(yī)療機構聯(lián)合院前急救機構，提供規(guī)范高效的診療服務，對轄區(qū)內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展腦卒中防治技術指導、支持和對口支援?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構建立腦卒中高危人群和患者動態(tài)管理檔案，開展轄區(qū)內健康教育、高危人群篩查、健康干預管理、患者轉診和康復指導等服務。各級疾病預防控制機構開展腦卒中及其危險因素監(jiān)測、綜合防控干預策略與措施的實施指導及防控效果考核評價。

（九）加大科研力度，推動成果轉化和適宜技術應用。強化腦卒中防治研究，推進腦卒中相關科研項目。推動成立中華醫(yī)學會腦血管病分會。聯(lián)合高新技術研究院所等機構，加強腦卒中防治基礎研究、應用研究和轉化醫(yī)學研究，推動學科專業(yè)水平的提高和融合。結合腦卒中防控實際需求，遴選成熟有效的腦卒中預防、診療、康復保健、中醫(yī)藥等適宜技術，加快科技成果轉化和應用推廣。在信息共享、能力建設和技術研發(fā)等方面加強國際交流與合作。

（十）健全監(jiān)測網(wǎng)絡，提高信息化管理水平。建立心腦血管事件報告機制，加強死因監(jiān)測工作，逐步實現(xiàn)腦卒中發(fā)病、患病、死亡和危險因素信息的動態(tài)管理。制定全國統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集和質量控制標準，建立全國腦卒中防治數(shù)據(jù)庫，運用大數(shù)據(jù)等技術，加強腦卒中防治信息分析與利用，推動腦卒中防治數(shù)據(jù)的開發(fā)與共享，為衛(wèi)生決策、臨床支持、人才培養(yǎng)、科技創(chuàng)新、產(chǎn)業(yè)發(fā)展和百姓健康提供開放、便捷的數(shù)據(jù)共享和信息服務。

三、工作步驟

（一）2016年到2018年。各地制訂腦卒中綜合防治工作方案，初步建成省、市兩級腦卒中防治體系，提高腦卒中高危人群篩查和干預項目工作質量，有條件地區(qū)可根據(jù)服務需求擴大腦卒中高危人群篩查和干預項目受益人群。

（二）2019年到2020年。完成覆蓋全國的腦卒中防治體系建設，基本形成科學、合理、規(guī)范的腦卒中防治分工協(xié)作機制。國家衛(wèi)生計生委對腦卒中防治工作進行評估，總結工作經(jīng)驗，形成可復制、可推廣的有效模式。

四、有關要求

（一）各地要高度重視腦卒中防治工作，完善協(xié)調機制，確定工作目標，統(tǒng)籌各方資源，加大政策保障，根據(jù)本地區(qū)腦卒中流行現(xiàn)狀和防控需求，制定并實施針對性的防治策略和措施。

（二）以全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為契機，落實分級診療制度，通過提高公共衛(wèi)生服務均等化水平，提升腦卒中高危人群篩查干預服務質量。

（三）在全國范圍內進一步建立腦卒中防治技術培訓體系，開展專業(yè)技能培訓，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構腦卒中防治服務能力，培養(yǎng)一批高水平、專業(yè)化的腦卒中防治人員隊伍。

（四）國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局和各省級衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）對腦卒中防治工作開展督查考評，掌握工作進展，定期交流信息，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，研究解決對策，及時督促整改，對防治效果進行綜合評價。