隨著醫(yī)改的不斷深化，改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性不斷增強，改革取得明顯進展和成效。但也面臨各地醫(yī)改進度不一，體制機制矛盾進一步凸顯，責、權(quán)、利格局調(diào)整更為復(fù)雜等挑戰(zhàn)。一些地區(qū)醫(yī)改推進滯后，甚至裹足不前，究其原因既有對醫(yī)改設(shè)計理解不透，改革重點、突破口和路徑不夠明確，甚至不得要領(lǐng)，也有因多頭管理下不同部門政策“打架”、部門間協(xié)調(diào)不暢，導致體制機制障礙難突破、改革措施難落實，急需給予指導和推動。

《關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗若干意見》的出臺恰逢其時，其在總結(jié)前期改革的重大進展、主要路徑和做法的基礎(chǔ)上，進一步明確了推動醫(yī)改的體制保障、建立公立醫(yī)院運行新機制的路徑和措施、推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革的核心和重點以及完善“上下聯(lián)動”機制、推進分級診療的抓手，并強調(diào)了醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用和撬動改革的杠桿作用，以及人事薪酬制度改革對于調(diào)動積極性、推動公立醫(yī)院運行模式改革的關(guān)鍵作用，還提供了一批勇于探索、敢于突破并取得明顯成效的典型地區(qū)的改革經(jīng)驗，為進一步推動醫(yī)改向縱深發(fā)展提供了強有力的指導。

一、及時推廣改革經(jīng)驗，固化改革成果

推進改革的關(guān)鍵之一是要建立強有力的領(lǐng)導體制，形成統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥改革的推動力；關(guān)鍵之二是通過“三醫(yī)聯(lián)動”機制促使公立醫(yī)院改變收入最大化的運行模式，并規(guī)范醫(yī)療行為；關(guān)鍵之三是通過“上下聯(lián)動”機制推進分級診療，形成有序的就醫(yī)秩序，合理利用資源。經(jīng)過典型地區(qū)的不斷探索，在上述體制機制改革方面形成了有推廣價值的改革經(jīng)驗。

例如，福建省委書記擔任醫(yī)改領(lǐng)導小組組長，省長擔任第一副組長，近期又成立了由省政府辦公廳、財政廳、發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社廳、物價局等13家單位組成的醫(yī)保管理委員會，并將省人社、衛(wèi)生、物價部門等醫(yī)保相關(guān)職能整合到省醫(yī)保辦，承擔醫(yī)保政策制定、基金監(jiān)管、醫(yī)療價格談判調(diào)整、藥品耗材采購與結(jié)算管理、定點機構(gòu)管理、醫(yī)療行為監(jiān)管等職責。福建省的改革抓住了推進醫(yī)改的關(guān)鍵。強有力的組織領(lǐng)導體制以及有效整合相關(guān)部門權(quán)責，打破了部門間的內(nèi)耗僵局，解決了在一些地區(qū)因部門協(xié)調(diào)不佳、甚至固化的部門利益導致改革執(zhí)行不到位、問責不下去的問題。為推進“三醫(yī)聯(lián)動”和“上下聯(lián)動”提供了組織保障。

此類經(jīng)驗和做法，應(yīng)該作為“破局”的主要措施，及時在全國范圍推廣，將能夠成為地方醫(yī)改強有力的助推力，同時，在中央層面，應(yīng)以制度、政策的形式固化改革成果。

二、明確改革重點和路徑，指導地方實踐

目前，國家層面醫(yī)改的頂層設(shè)計已經(jīng)明確，改革的目標、策略和路徑也很清晰，但由于中國幅員廣大，各地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡，改革的基礎(chǔ)參差不齊，一個具體的辦法不一定適合所有地區(qū)，因此，中央的改革方案和政策主要明確改革策略和路徑，但通常不能過于具體。這可能會導致部分地區(qū)對改革設(shè)計的理解存在偏差，或不知道如何具體操作。一方面，《意見》更進一步明確改革重點和路徑，使地方加深對醫(yī)改設(shè)計的理解，從而更準確地把握改革的方向和重點；另一方面，相關(guān)部門通過歸納、提煉地方典型經(jīng)驗，讓地方了解實現(xiàn)改革目標的突破口、可供選擇的具體做法、需要的配套政策和條件，從而指導地方推進改革。

例如，一些地區(qū)認為推進“病種付費+臨床路徑”的改革難度較大，一直推進不力，嚴重影響到公立醫(yī)院運行機制改革，而典型經(jīng)驗中給出了相關(guān)地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的不同做法。河南宜陽縣在解決相關(guān)技術(shù)問題有難度、不能一步到位實行按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）的情況下，采取了創(chuàng)新性的方法，既涵蓋了該病種臨床中的各種狀態(tài)，解決了臨床路徑的“硬性”規(guī)定與醫(yī)療服務(wù)彈性之間的矛盾，有利于保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，也有利于規(guī)范醫(yī)生行為、控制服務(wù)成本。同時，也提供了云南祿豐縣的DRGs和江蘇省淮安市病種分值結(jié)算的改革案例。地方可以根據(jù)具體情況作出選擇，在實施DRGs條件不完全具備的情況下，可采用先易后難、先簡單后復(fù)雜的方法。

三、發(fā)揮典型經(jīng)驗的引領(lǐng)示范效應(yīng)，增強改革信心

改革可能涉及既往秩序和關(guān)系、相關(guān)制度和政策以及部分利益的局部性甚至根本性的調(diào)整，涉及政府相關(guān)部門權(quán)責的變化，需要突破影響改革目標實現(xiàn)的既有約束條件，因此，肯定會存在阻力，尤其是隨著改革的深入，深層次的矛盾愈發(fā)凸顯，一些地區(qū)出現(xiàn)“改不動”“不敢改”，甚至失去了“啃硬骨頭”的信心。改革不是一朝一夕能夠完成的，《意見》總結(jié)了前一階段改革的進展和成效，能夠凝聚改革共識、提振改革信心，給出了如何循序漸進推進改革的策略和路徑，以及典型地區(qū)有序推進改革的做法，有助于地方進一步厘清思路，一步步將改革推向縱深。同時，典型地區(qū)改革之所以卓有成效，除了敢于探索、大膽創(chuàng)新，更重要的是基于對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)律的深刻把握。典型地區(qū)的經(jīng)驗不僅表明在體制機制方面的難點問題是可以解決的，影響改革目標的障礙是可以消除的，也給出了如何把握規(guī)律解決難點問題的路徑和做法，發(fā)揮了示范引領(lǐng)作用。（吳明）