大病醫(yī)保關(guān)系千家萬(wàn)戶(hù)切身利益，如何科學(xué)并持續(xù)推進(jìn)，考驗(yàn)著改革的智慧與勇氣。光明圖片

制圖：邱玥

我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展情況一覽 制圖：邱玥

大病范圍及大病界定標(biāo)準(zhǔn) 光明圖片

日前，保監(jiān)會(huì)副主席黃洪透露，我國(guó)的大病保險(xiǎn)制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋，為全國(guó)10.5億城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)保保障，一定程度上解除了貧困人口的后顧之憂(yōu)。然而，由于起步時(shí)間短、缺乏經(jīng)驗(yàn)積累等原因，大病醫(yī)保還存在著統(tǒng)籌層次偏低、信息共享不暢、混淆于商業(yè)健康保險(xiǎn)、部分地區(qū)缺失封頂線(xiàn)等問(wèn)題。

醫(yī)改是一個(gè)全球性課題，全世界都沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的、公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。建立大病保險(xiǎn)制度也被業(yè)界視為是用“中國(guó)式”智慧解決醫(yī)改這個(gè)世界性難題的重大理論和實(shí)踐創(chuàng)新。

1、大病醫(yī)保怎么回事

【源起】時(shí)間回溯到2009年，廣東省湛江市。當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)源分為政府財(cái)政補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)限額為1.5萬(wàn)元。湛江市政府決定從個(gè)人繳費(fèi)中拿出15%，投保中國(guó)人保健康湛江中心支公司城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，將城鄉(xiāng)居民個(gè)人最高報(bào)銷(xiāo)限額從1.5萬(wàn)元分別提高到5萬(wàn)元和8萬(wàn)元，當(dāng)時(shí)參保人數(shù)約為563萬(wàn)人。

當(dāng)時(shí)沒(méi)有人想到，這個(gè)日后被稱(chēng)為“湛江模式”的醫(yī)保創(chuàng)新舉動(dòng)竟然攪動(dòng)了整個(gè)醫(yī)療界，為商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入社保領(lǐng)域提供了樣板，成為日后覆蓋全國(guó)的城鄉(xiāng)大病醫(yī)保的雛形。

通俗地說(shuō)，大病保險(xiǎn)是指政府從基本醫(yī)保基金拿出一部分資金，為參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民購(gòu)買(mǎi)大病醫(yī)保。其本質(zhì)是基本醫(yī)保的延伸和拓展，也是一項(xiàng)重要的惠民工程。

大病保險(xiǎn)的運(yùn)行模式是采取政府主導(dǎo)、市場(chǎng)化運(yùn)作。從湛江起步，2012年在全國(guó)開(kāi)展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，到2015年全國(guó)城鄉(xiāng)全面實(shí)施大病保險(xiǎn)制度。據(jù)黃洪介紹，今年9月，大病保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)，為全國(guó)10.5億城鄉(xiāng)居民提供了大病保險(xiǎn)保障。全國(guó)有16家保險(xiǎn)公司在31個(gè)省（區(qū)、市）承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋人群9.2億，占大病保險(xiǎn)覆蓋人群的87.6%。

相比全國(guó)13.7億總?cè)丝冢?.2億沒(méi)有參加大病保險(xiǎn)的人群主要集中在三類(lèi)，包括公務(wù)員和事業(yè)單位人員、軍人及企業(yè)職工。

從誕生之日起，大病醫(yī)保就是為了集中一部分資金專(zhuān)門(mén)為那些被大病所困的投保者提供保障，為“因病致貧”的貧困群體解除后顧之憂(yōu)。數(shù)據(jù)顯示，2015年，保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入及受托的管理基金共258.64億元，賠付支出246.85億元，賠付比例達(dá)到95%左右。2016年1-9月，大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入及受托的管理基金為271.68億元，目前已經(jīng)賠付超過(guò)80億元，在賠付較為集中的第四季度，大量的賠付工作將緊張進(jìn)行。

“可以看出，大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了‘政府不多拿一分錢(qián)，老百姓不多掏一分錢(qián)，保障程度大幅度提高’的目的。”黃洪說(shuō)，大病保險(xiǎn)制度不從政府預(yù)算額外支出，而是從現(xiàn)有的基本醫(yī)?；鹄飫潛艹鲆恍〔糠?，為全體參保城鄉(xiāng)居民提供大病保障。同時(shí)，老百姓無(wú)需另外繳納保費(fèi)，醫(yī)療保障水平就可以得到大幅度提升。

2、大病醫(yī)保怎么樣

【數(shù)據(jù)】數(shù)據(jù)顯示，居民的醫(yī)療保障水平大幅提高。今年1-9月，大病保險(xiǎn)患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了13.85%。

從2015年7月全面實(shí)施以來(lái)，大病保險(xiǎn)已經(jīng)成為中國(guó)特色醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，取得了積極的成效。

數(shù)據(jù)顯示，2015年，保險(xiǎn)公司承保的大病保險(xiǎn)人均保費(fèi)28元，人均報(bào)銷(xiāo)額7138元，個(gè)案最高賠付達(dá)到111.6萬(wàn)元。一定程度上緩解了城鄉(xiāng)居民“因病致貧”“因病返貧”的問(wèn)題。

與此同時(shí)，大病保險(xiǎn)也減少了醫(yī)療費(fèi)用支出。保險(xiǎn)公司成為醫(yī)?；鸬摹昂霉芗摇?。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的管控，2015年，保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題案件43.67萬(wàn)件，拒付不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用22.67億元，一定程度上規(guī)范了醫(yī)療行為，緩解了醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的勢(shì)頭，有效地維護(hù)了基本醫(yī)?；鸬陌踩?。

大病保險(xiǎn)還改善了人們的大病就醫(yī)體驗(yàn)。2016年保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中，有414個(gè)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了“一站式”結(jié)算服務(wù)，80個(gè)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了異地結(jié)算，大病患者享受到了快捷、便利的結(jié)算服務(wù)。僅2015年保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中有86.37萬(wàn)人轉(zhuǎn)外就醫(yī)，異地結(jié)算金額達(dá)到了73.1億元。一些地方的大病保險(xiǎn)患者還享受到了遠(yuǎn)程診療、家庭醫(yī)生等額外的增值服務(wù)。

3、大病醫(yī)保怎么啦

【現(xiàn)狀】生病了原本不需要住院，但是因?yàn)楦鞣N因素，或者托某種關(guān)系，病人去醫(yī)院住院——這種“小病大養(yǎng)”“掛床”的現(xiàn)象在現(xiàn)實(shí)生活中屢見(jiàn)不鮮，不僅占用了大量醫(yī)療資源，而且還產(chǎn)生較高的醫(yī)療費(fèi)用。而這種情況如今在大病保險(xiǎn)中也普遍存在。

“從目前全國(guó)大病保險(xiǎn)實(shí)施情況來(lái)看，多數(shù)地方的大病保險(xiǎn)都是對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的二次報(bào)銷(xiāo)。住院人群不是100%都是大病人群，但是目前多數(shù)地方都將住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)等同于大病進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。”在黃洪看來(lái)，目前各地對(duì)大病保險(xiǎn)的定位存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)。大病保險(xiǎn)的最初定義是對(duì)參保人因大病形成的大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，而住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)是一種普惠型的設(shè)計(jì)。將普惠型住院費(fèi)用設(shè)計(jì)應(yīng)用在大病醫(yī)保中，就會(huì)推高醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用形成負(fù)面的激勵(lì)。

統(tǒng)計(jì)顯示，目前商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目一共605個(gè)，其中省級(jí)統(tǒng)籌（即以全省城鄉(xiāng)居民作為一個(gè)保險(xiǎn)標(biāo)的，由政府為全省居民購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的項(xiàng)目）的只有13個(gè)，占2.1％；地市級(jí)統(tǒng)籌的項(xiàng)目324個(gè)；縣區(qū)級(jí)統(tǒng)籌的項(xiàng)目268個(gè)。“大病保險(xiǎn)本質(zhì)是保險(xiǎn)，保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)核算的基本原理是大數(shù)法則，即人群越多，分散風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)。而統(tǒng)籌層級(jí)過(guò)低無(wú)疑會(huì)制約大病保險(xiǎn)的發(fā)展?！秉S洪表示。

“當(dāng)前大病保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等制度尚未實(shí)現(xiàn)‘一站式’結(jié)算。未來(lái)需要由同一部門(mén)管轄，建立統(tǒng)一的參保人員信息系統(tǒng)，重點(diǎn)關(guān)注建檔立卡貧困戶(hù)的醫(yī)療費(fèi)用保障問(wèn)題，保險(xiǎn)公司需做好經(jīng)辦管理服務(wù)。”北京工商大學(xué)保險(xiǎn)研究中心副秘書(shū)長(zhǎng)宋占軍表示。

據(jù)了解，一些地方在制定大病保險(xiǎn)政策時(shí)，將起付線(xiàn)定得很低，封頂線(xiàn)卻定得很高。統(tǒng)計(jì)顯示，605個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中近一半沒(méi)有封頂線(xiàn)，即沒(méi)有最高保額。顯然，大病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)必須與人民群眾對(duì)健康醫(yī)療的需求、與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基本醫(yī)保基金的水平相適應(yīng)，不設(shè)封頂線(xiàn)的做法不符合保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律，更會(huì)妨礙大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

大病保險(xiǎn)的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“保本微利”。據(jù)了解，當(dāng)前一些參與大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)往往很難盈利，也有部分保險(xiǎn)公司出現(xiàn)虧損。

“大病保險(xiǎn)本身具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，決定了它必須要堅(jiān)持收支平衡、保本微利的原則，而不能按照純粹的商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)經(jīng)營(yíng)管理，商業(yè)保險(xiǎn)公司不能從中獲取高額利潤(rùn)?！秉S洪表示，目前大部分商業(yè)保險(xiǎn)承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目基本實(shí)現(xiàn)了收支平衡、保本微利的目標(biāo)。

他認(rèn)為，少部分保險(xiǎn)公司存在微虧的原因主要是對(duì)大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的規(guī)律、經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)還缺乏經(jīng)驗(yàn)、數(shù)據(jù)和人才積累，加之統(tǒng)籌層級(jí)過(guò)低，分散風(fēng)險(xiǎn)的能力過(guò)弱?！耙吹剑蟛”ｋU(xiǎn)是個(gè)新生事物，相關(guān)管理制度、監(jiān)管制度都在磨合中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)暫時(shí)的微虧是正?，F(xiàn)象，不必過(guò)度擔(dān)心?！秉S洪指出。

4、大病醫(yī)保怎么辦

【對(duì)策】保監(jiān)會(huì)日前發(fā)布了有關(guān)大病保險(xiǎn)的五項(xiàng)制度，包括招投標(biāo)管理、服務(wù)規(guī)范、財(cái)務(wù)核算、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)、市場(chǎng)退出等方面，大病保險(xiǎn)進(jìn)一步朝著常態(tài)化、規(guī)范化、制度化的方向運(yùn)行。

“當(dāng)前的大病例保險(xiǎn)還是要回歸到‘保大病’的定位上來(lái)?！秉S洪建議，國(guó)家層面可以制定大病保險(xiǎn)的病種目錄，在此基礎(chǔ)上，各省（區(qū)、市）可以在這個(gè)目錄的范圍之內(nèi)增加或者減少，確保真正患大病的參保人能夠得到有效的治療。

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的管控力度成為大病保險(xiǎn)健康發(fā)展的關(guān)鍵。黃洪提出，針對(duì)一些不合理的醫(yī)療費(fèi)用、過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查等問(wèn)題，要加快通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司信息系統(tǒng)與政府基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)的對(duì)接，改革支付方式，提升保險(xiǎn)公司通過(guò)定價(jià)控制不規(guī)范醫(yī)療和過(guò)度就醫(yī)等行為的能力。

“大病保險(xiǎn)的發(fā)展應(yīng)該堅(jiān)持地市統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，原則上不能搞縣級(jí)統(tǒng)籌，逐步支持各省市實(shí)行全省統(tǒng)籌，進(jìn)而過(guò)渡到全國(guó)統(tǒng)籌?！秉S洪指出，未來(lái)將積極推動(dòng)和協(xié)調(diào)各地提升大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層級(jí)，增強(qiáng)大病保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)的能力，同時(shí)也有利于保險(xiǎn)公司分?jǐn)偨?jīng)營(yíng)成本。

大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)涉及十多億人切身利益的大事，政策性非常強(qiáng)，敏感度非常高?！氨１O(jiān)會(huì)對(duì)大病保險(xiǎn)制定了最為嚴(yán)格的監(jiān)管制度，從源頭上把控承辦公司質(zhì)量，對(duì)違法違規(guī)行為保持高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)有效地保障參保人的合法利益?！秉S洪表示，“要進(jìn)一步完善優(yōu)化大病保險(xiǎn)政策方案，進(jìn)一步整合行業(yè)數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算定價(jià)管理；強(qiáng)化保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理，引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理性參與大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)?！?/p>

“對(duì)于大病保險(xiǎn)還不能保障的部分，鼓勵(lì)個(gè)人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，政府給予稅收優(yōu)惠政策，進(jìn)一步提高保障水平，從而建立一個(gè)基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的銜接機(jī)制。”保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部主任袁序成表示，今后大病保險(xiǎn)覆蓋人群會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，保障水平也會(huì)逐步提高。

對(duì)此，宋占軍建議，應(yīng)參考交強(qiáng)險(xiǎn)信息披露制度，明確保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)信息披露的基本框架和第三方審計(jì)等要求。

專(zhuān)家們指出，大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)新的制度，市場(chǎng)對(duì)其經(jīng)營(yíng)規(guī)律的認(rèn)識(shí)還處在初級(jí)階段。尤其我國(guó)地域遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，許多探索都要通過(guò)循序漸進(jìn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)來(lái)逐步完善，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌的目標(biāo)。（記者 溫源）