制圖：葛曉嬋 王美杰

9月20日，由瑞金醫(yī)院、黃浦區(qū)衛(wèi)生計生委和兒童醫(yī)院共同組建的上海中部兒科醫(yī)療聯(lián)合體正式啟動。至此，全市東、西、南、北、中五大區(qū)域兒科醫(yī)療聯(lián)合體均已啟動建設。

近年來，兒科就診人數(shù)屢屢爆棚：單個醫(yī)院最高日均門急診量可達8000余人次，患兒和家長動輒排隊五六小時，醫(yī)生工作時間經(jīng)常延長至10小時、12小時，甚至通宵到次日凌晨3時。為緩解患兒就診難，優(yōu)化兒科人才及資源布局，本市從去年起啟動兒科醫(yī)聯(lián)體建設，即以兒科醫(yī)院、兒童醫(yī)院、兒童醫(yī)學中心及新華醫(yī)院兒科“四大兒科”為核心，通過技術支撐和輻射，帶動提升區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構兒科發(fā)展和服務水平，滿足兒科常見病、多發(fā)病方面的臨床服務需求。

資源分布不均，區(qū)域協(xié)同發(fā)展

在上海，“四大兒科”大名鼎鼎，是患兒家長的就醫(yī)首選?？稍凇八拇蟆睋頂D不堪的同時，其他醫(yī)療機構開設的兒科卻患兒寥寥。沒有病人，學科萎縮，醫(yī)生流失；學科萎縮，醫(yī)生流失，更沒病人——這似乎成了“死循環(huán)”。

“患兒家長大多有一種固化思維：如果某家醫(yī)院看疑難雜癥出名，即便孩子得的是感冒發(fā)燒這些常見病，也要去這家醫(yī)院。”在兒童醫(yī)院門診大廳，患兒家長張先生說。

市衛(wèi)計委相關負責人表示，建設兒科醫(yī)聯(lián)體的根本動機，就是進一步發(fā)揮“四大兒科”影響力，變吸納周邊資源的“虹吸效應”為輸出資源的“輻射效應”。

以兒科資源最為緊缺的郊區(qū)為例，聯(lián)合體建立后，核心牽頭單位分別對口支援郊區(qū)兒科，希望在患兒家門口建起值得信賴的兒科，獲得較舒適便捷的兒科診療體驗。兒童醫(yī)院院長于廣軍介紹，在兒童醫(yī)院的支援下，如今嘉定區(qū)中心醫(yī)院、安亭醫(yī)院、嘉定區(qū)婦幼保健院新生兒科等都有了自己的特色。今年依托市衛(wèi)計委“兒科示范門診”建設項目，更以南翔醫(yī)院為試點，推進了兒科標示、著裝、就診流程、診療規(guī)范、兒科用藥等同質(zhì)化工作。

兒科醫(yī)院2014年4月成立全市首個兒聯(lián)體，在金山區(qū)已初見成效。2015年金山醫(yī)院統(tǒng)計顯示，該院兒科門急診量較2014年同期增長16.7%，兒科補液數(shù)量從2012年至2015年降幅高達40.7%，抗生素使用率也從逾70%降至40%左右，全年無兒科糾紛事故發(fā)生。

無獨有偶。兒童醫(yī)學中心依托兒聯(lián)體平臺將專家資源下沉。2008年在浦南醫(yī)院設兒科分部，成為浦東地區(qū)兒科醫(yī)聯(lián)體的雛形。浦南醫(yī)院作為一家二級醫(yī)院，如今全面開展了兒科門急診、病房、新生兒急救等醫(yī)療服務，門急診人數(shù)近年同比保持10%以上增長，日均接診量過百，高峰時期可達150人次，基本滿足周邊患兒常見病的就診需求，兒科病史質(zhì)量和病人滿意度皆高于醫(yī)院平均水平。

“我們與奉賢區(qū)30余家醫(yī)療機構正在加緊制定合作框架，希望在兒聯(lián)體范圍內(nèi)進一步推進區(qū)域性兒科基層能力提升計劃?！眱和t(yī)學中心副院長趙列賓透露，“未來我們將針對強基層、強亞專業(yè)特色、重健康管理等目標實施更多舉措，進一步增強區(qū)內(nèi)居民對兒聯(lián)體掛牌醫(yī)院兒科的知曉度和認同感，真正留在家門口完成治療。”

兒科人才短缺，靈活培訓進修

“兒聯(lián)體的最大意義，就是針對兒科醫(yī)生短缺的現(xiàn)實情況進行有效培訓?！庇趶V軍直言，“如果僅單純依靠?？漆t(yī)院專家下基層、下社區(qū)的方式進行扶持，并非長遠之計?！?/p>

兒科人才短缺眾所周知。如浦東新區(qū)，截至去年底，新區(qū)戶籍0至14歲兒童約31.26萬人，推算常住人口0至14歲兒童為62.52萬人，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構擁有兒科醫(yī)師560人，每千名兒童擁有兒科醫(yī)師僅0.93人，與“十三五”每千人配置1.5名醫(yī)師目標相比，尚缺口兒科醫(yī)師378人。

為填補這一缺口，本市近年來已推出不少新舉措。上海交大醫(yī)學院于2012年恢復臨床醫(yī)學專業(yè)兒科方向招生，首批30名學生將于明年畢業(yè)；復旦醫(yī)學院、同濟醫(yī)學院也將于今年起專門招收兒科方向，預計每年將新增100人，保證兒科學科充足的人才儲備。

兒聯(lián)體則更著重于進行現(xiàn)有兒科醫(yī)生的專業(yè)培訓，推進各成員單位診療常規(guī)、住院標準、轉診標準的統(tǒng)一，達到兒聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務同質(zhì)化。

考慮到兒科臨床工作排班的實際困難，于廣軍介紹，兒童醫(yī)院特別開放了非連續(xù)時間的“彈性進修”綠色通道，“基層一線兒科醫(yī)護人員可以利用業(yè)余時間接受定向病種或定向技術的臨床學習?！苯衲辏t(yī)院接收來自兒聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的3名醫(yī)生，另有9名二級醫(yī)院兒科醫(yī)生前來長期進修，更安排各成員單位67名兒科醫(yī)生免費參加論壇及學習班。

兒中心聯(lián)合浦東新區(qū)開發(fā)“移動臨床在線”APP，參加培訓的醫(yī)生信息一目了然。APP  內(nèi)設“新發(fā)和輸入傳染病消毒與感染控制”“2016輸血安全培訓”等課程，定期向使用者推送。趙列賓說：“兒聯(lián)體內(nèi)各類臨床教學今后將借此平臺展開，比如在線查房、網(wǎng)絡門診等。下一步我們將與區(qū)衛(wèi)計委深入合作，希望將社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生的年度績效考核與培訓學分掛鉤，真正帶動學習氛圍，學有所成。”

金楊社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生莫丹丹的帶教老師是兒中心呼吸內(nèi)科副主任張皓。2015年，在兒聯(lián)體籌備階段，兒中心哮喘團隊專家便開始與社區(qū)醫(yī)生結對進行專業(yè)知識培訓，在院內(nèi)組織實習實踐，并下社區(qū)進行規(guī)范化診療、隨訪、健康教育的專業(yè)培養(yǎng)，莫丹丹借此機會跟著張皓學習，參與了社區(qū)內(nèi)哮喘患兒的篩查、隨訪、宣教等。

“醫(yī)聯(lián)體這個名詞我聽說過很多次，但是通過全專聯(lián)合兒童哮喘門診，我才第一次感到自己在真正地為之努力?！蹦さふf，這些以前難以接觸到的專家現(xiàn)在每個月都會到社區(qū)坐診，有他們在，以前開展不起來的工作，現(xiàn)在都能得到社區(qū)居民的主動配合。她說，如今通過患兒家長微信群，有不少社區(qū)居民愿意留在家門口看病。“未來，我希望兒科也能在社區(qū)真正全面開展起來，參考哮喘專病的模式，讓一些簡單的兒科疾病在社區(qū)就能得到解決，既方便居民朋友，也減輕三甲醫(yī)院兒科醫(yī)生的負擔?！?/p>

統(tǒng)籌資源配置，政策別一刀切

可以說，兒聯(lián)體以“兒科臨床能力提升計劃”為抓手，從加強兒科人才培養(yǎng)、提升兒科?？扑?、夯實社區(qū)兒童健康管理、優(yōu)化兒科診療服務等方面，已穩(wěn)步推動了區(qū)域優(yōu)質(zhì)兒科資源的引領和技術輻射。隨著全市五大區(qū)域兒聯(lián)體工作的全面鋪開，未來的兒聯(lián)體之路，應該如何走得更好？

兒童醫(yī)院與靜安、普陀、長寧等中心城區(qū)合作建立西部兒聯(lián)體，然而不少兒科醫(yī)生下基層后明顯體會到，在郊區(qū)的工作積極性遠大于在市區(qū)，“同樣坐一天門診，在郊區(qū)兒科的患者非常多，但在市區(qū)二級醫(yī)院則比較冷清”。對此，于廣軍建議，各兒聯(lián)體內(nèi)政策不能一刀切，“不同區(qū)域的居民需求并不相同，比如在郊區(qū)，長期以來兒科病床資源緊缺，通過兒聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一配置極大緩解了住院難；而中心城區(qū)的二級醫(yī)院可能相對而言供需矛盾沒那么大。各區(qū)域各單位的資源如何配置，或許更需要各區(qū)相關部門從實際需求與資源利用角度進行統(tǒng)籌?！?/p>

由于兒科醫(yī)生緊缺，兒聯(lián)體成立后，需在完成院內(nèi)工作之外，再利用不少業(yè)余時間配合帶教、培訓等任務。趙列賓提出，為長期保護?？漆t(yī)院兒科醫(yī)生的積極性，亟待出臺常態(tài)長效的鼓勵方案，“各區(qū)可在基層藥物清單、人員進修費用、區(qū)域性信息化系統(tǒng)搭建、?？漆t(yī)生培訓勞務價值等方面提供進一步有力支持?！北热纾蓪？漆t(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心共同開展的全專聯(lián)合門診，患者的支付費用應按照什么比例分配？“如今我們的醫(yī)生憑借一腔熱情投入兒聯(lián)體工作，但我們也希望他們能得到利益機制的保障?！?/p>

“兒聯(lián)體推行以來，感覺到兒科醫(yī)院普兒科的就診人數(shù)明顯下降。”于廣軍表示，患兒家長的就診觀念轉變不可能硬著陸，期待兒聯(lián)體在未來輻射出更強的能量，為兒科醫(yī)療資源最優(yōu)化利用探索更多經(jīng)驗。（記者 黃楊子）