破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”不僅是取消藥品加成，而必須同步建立公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，完善藥品的采購方式，改變醫(yī)保支付方式

“北京市醫(yī)改放大招了！”日前，《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》公布，方案明確所有在京公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)藥分開，到2017年底全面破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。

北京市集中了大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，好醫(yī)院、好醫(yī)生、好技術(shù)扎堆?！叭珖嗣裆蠀f(xié)和”“留著最后一口氣、最后一筆錢到北京看病”，雖然夸張，卻也折射普遍現(xiàn)象。北京市的醫(yī)改舉措，因此格外引人關(guān)注。

此次方案總結(jié)了北京友誼醫(yī)院等5家醫(yī)院的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，用醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動，改革管理體制，治“以藥補(bǔ)醫(yī)”頑疾。在此基礎(chǔ)上，推出防止“有病亂投醫(yī)”的分級診療、完善醫(yī)生薪酬體系。不僅回應(yīng)了各方關(guān)切，也讓人充滿期待。

我國的“以藥補(bǔ)醫(yī)”，要從1954年開始算起。當(dāng)時醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線，財(cái)政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)貼，同時允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥品價格的15%加成留用。上世紀(jì)80年代后期，政府投入占比越來越少，醫(yī)院運(yùn)行成本卻越來越高。醫(yī)院要“養(yǎng)活自己”，一個重要的收入渠道，就是藥品加成收入以及醫(yī)療服務(wù)收入。而醫(yī)療服務(wù)即各種醫(yī)療活動的費(fèi)用一直比較低廉，相應(yīng)的是，藥品、耗材的收入節(jié)節(jié)攀高。目前，這已占據(jù)醫(yī)院收入的四成以上，成為醫(yī)院的收入大頭。

在很多發(fā)達(dá)國家，醫(yī)院藥品收入一般只占10%—20%，醫(yī)療服務(wù)收入反而占大頭，醫(yī)院“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，收支結(jié)構(gòu)合理，醫(yī)生因而能夠也愿意專心治病。而在“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制下，醫(yī)院收入與藥品收入直接掛鉤，醫(yī)院通過多開藥、用貴藥增加收入，不規(guī)范的診療行為難以避免?？床≡絹碓劫F，醫(yī)患關(guān)系惡化，并形成灰色的藥品購銷利益鏈，影響了醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展。要打破“藥品利益”，醫(yī)院、醫(yī)生、藥商、患者、政府就可能“一損俱損”。歷史與現(xiàn)實(shí)的原因、復(fù)雜而交錯的利益，考驗(yàn)著改革的智慧、勇氣和決心。

2012年，北京友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等5家公立醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)藥分開改革，取消藥品加成，同時設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)保實(shí)時補(bǔ)償。改革成效明顯，截至去年10月門診患者的次均醫(yī)療費(fèi)減少54元，下降12.6%，次均藥費(fèi)減少83元，下降27.6%，住院患者例均醫(yī)療費(fèi)減少1706元。15%的藥品加成，整體“平移”為醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。這樣“暗賬變明賬”的利益計(jì)算，讓制度設(shè)計(jì)更科學(xué)合理，給了自我革命以底氣和勇氣。

不過，這樣的改革舉措，僅僅是成功的第一步，仍有很多現(xiàn)實(shí)的問題待解。醫(yī)藥分開改革，讓這些試點(diǎn)醫(yī)院成為藥費(fèi)洼地，很多人尤其是外地患者，到別的醫(yī)院看病，到試點(diǎn)醫(yī)院抓藥。另外，醫(yī)療服務(wù)價格、藥品采購方式、支付方式改革等，還沒有進(jìn)一步開展，難以從根本上形成合理的收入結(jié)構(gòu)，并最終倒逼出管理機(jī)制的轉(zhuǎn)變。

從這個角度看，治療“以藥補(bǔ)醫(yī)”的頑疾，不是單純?nèi)∠幤芳映?，必須同步建立公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，完善藥品的采購方式，改變醫(yī)保支付方式，才不致“按下葫蘆浮起瓢”。如果沒有“三醫(yī)”聯(lián)動及財(cái)政、人事、分配等配套措施的改革，就難免“換湯不換藥”，讓改革難以落地。而北京改革試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)也表明，唯有把各個環(huán)節(jié)、各方利益都納入“改革一盤棋”，才有可能把這盤棋下活、下好。

如何總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，牽住醫(yī)改“牛鼻子”，打好這場點(diǎn)、線、面結(jié)合的戰(zhàn)役，解決這個“世界級難題”，實(shí)屬不易。在剛剛結(jié)束的全國兩會上，福建三明的醫(yī)改廣受代表委員好評。情況更加復(fù)雜的北京，能否成就“北京經(jīng)驗(yàn)”，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)務(wù)人員、政府“三滿意”的效果，我們充滿期待。（李紅梅）