國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民
基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見
國發(fā)〔2007〕20號
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu)：
黨中央、國務(wù)院高度重視解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度。1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，之后又啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，國務(wù)院決定，從今年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點（以下簡稱試點）。各地區(qū)各部門要充分認識這項工作的重要性，將其作為落實科學(xué)發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重要任務(wù)，高度重視，統(tǒng)籌規(guī)劃，規(guī)范引導(dǎo)，穩(wěn)步推進。
一、目標和原則
（一）試點目標。2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。要通過試點，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。
（二）試點原則。試點工作要堅持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿；明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。
二、參保范圍和籌資水平
（三）參保范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
（四）籌資水平。試點城市應(yīng)根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰?，恰當確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。
（五）繳費和補助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。
對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉(zhuǎn)移支付，對中西部地區(qū)按人均20元給予補助。在此基礎(chǔ)上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區(qū)按人均30元給予補助。中央財政對東部地區(qū)參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助辦法給予適當補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經(jīng)費要納入各級政府的財政預(yù)算。
（六）費用支付。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟承受能力的醫(yī)療服務(wù)和費用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費用負擔。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。
三、加強管理和服務(wù)
（七）組織管理。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。各地要充分利用現(xiàn)有管理服務(wù)體系，改進管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區(qū)結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的實際，進一步整合基本醫(yī)療保障管理資源。要探索建立健全由政府機構(gòu)、參保居民、社會團體、醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)等方面代表參加的醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、服務(wù)、運行的監(jiān)督。建立醫(yī)療保險專業(yè)技術(shù)標準組織和專家咨詢組織，完善醫(yī)療保險服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標準和業(yè)務(wù)規(guī)范。根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要，切實加強醫(yī)療保險管理服務(wù)機構(gòu)和隊伍建設(shè)。建立健全管理制度，完善運行機制，加強醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)。
（八）基金管理。要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務(wù)制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風險防范和調(diào)劑機制，確保基金安全。
（九）服務(wù)管理。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍。通過訂立和履行定點服務(wù)協(xié)議，規(guī)范對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要簡化審批手續(xù)，方便居民參保和報銷醫(yī)療費用；明確醫(yī)療費用結(jié)算辦法，按規(guī)定與醫(yī)療機構(gòu)及時結(jié)算。加強對醫(yī)療費用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險管理服務(wù)的獎懲機制。積極推行醫(yī)療費用按病種付費、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費用標準的辦法。
（十）充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用。整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，加強社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入醫(yī)療保險定點范圍；對參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，要適當提高醫(yī)療保險基金的支付比例。
四、深化相關(guān)改革
（十一）繼續(xù)完善各項醫(yī)療保障制度。進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；大力推進進城務(wù)工的農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，重點解決大病統(tǒng)籌問題；繼續(xù)著力解決國有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫(yī)療保障問題；鼓勵勞動年齡內(nèi)有勞動能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；進一步規(guī)范現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的支付政策，強化醫(yī)療服務(wù)管理。加快實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。進一步完善城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。完善多層次醫(yī)療保障體系，搞好各項醫(yī)療保障制度的銜接。
（十二）協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)療保障體系的改革和制度銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療保障體系在籌集醫(yī)療資金、提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費用等方面的作用。進一步轉(zhuǎn)變政府職能，加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，健全醫(yī)療服務(wù)體系。建立健全衛(wèi)生行業(yè)標準體系，加強對醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標準等技術(shù)標準。加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和中醫(yī)藥服務(wù)在醫(yī)療服務(wù)中的作用，有條件的地區(qū)可探索實行參保居民分級醫(yī)療的辦法。
五、加強組織領(lǐng)導(dǎo)
（十三）建立國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議制度。在國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議（以下簡稱部際聯(lián)席會議）負責組織協(xié)調(diào)和宏觀指導(dǎo)試點工作，研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實情況，總結(jié)評估試點工作，協(xié)調(diào)解決試點工作中出現(xiàn)的問題，并就重大問題向國務(wù)院提出報告和建議。
（十四）選擇確定試點城市。省級人民政府可根據(jù)本地條件選擇2至3個試點城市，報部際聯(lián)席會議審定。試點城市的試點實施方案報部際聯(lián)席會議辦公室備案，由省(區(qū)、市)人民政府批準實施。
（十五）制定配套政策和措施。勞動保障部門要會同發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督和中醫(yī)藥管理等有關(guān)部門制定相關(guān)配套政策和措施。各部門要根據(jù)各自的職責，協(xié)同配合，加快推進各項配套改革。動員社會各方面力量，為推進醫(yī)療保險制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境、提供有力的支持，確保試點工作的順利進行。
（十六）精心組織實施。地方各級人民政府要充分認識試點工作的重大意義，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)。省級人民政府要根據(jù)本指導(dǎo)意見規(guī)定的試點目標和任務(wù)、基本政策和工作步驟，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥地推進本行政區(qū)域的試點工作。試點城市要在充分調(diào)研、周密測算、多方論證的基礎(chǔ)上，制訂試點實施方案并精心組織實施。已經(jīng)先行開展基本醫(yī)療保險工作的城市，要及時總結(jié)經(jīng)驗，完善制度，進一步探索更加符合實際的基本醫(yī)療保險的體制和機制。
（十七）做好輿論宣傳工作。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度直接關(guān)系廣大群眾的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強。各地要堅持正確的輿論導(dǎo)向，加強對試點工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強對試點中好的做法和經(jīng)驗的總結(jié)推廣，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，使試點工作成為廣大群眾積極參與的實踐。
各地要注意研究試點過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，積極探索解決的辦法，妥善處理改革、發(fā)展與穩(wěn)定的關(guān)系。遇有重要情況及時向部際聯(lián)席會議報告。
國務(wù)院
二○○七年七月十日
