為千萬百姓撐起健康保護傘——上海醫(yī)療保險制度改革巡禮
新華社上海２月２０日電(新華社記者姜微)今年１月，上海城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險正式實施。至此，以往未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、小城鎮(zhèn)醫(yī)保等的老少孤殘人員悉數(shù)被納入醫(yī)保，標志著覆蓋１３５０萬戶籍市民和３００多萬外來從業(yè)人員的醫(yī)保制度體系在上海形成。
求醫(yī)問藥，是普通百姓與衣食住行同等重要的民生大計。近年來，上海各級政府傾力編織細密周全的醫(yī)療保障網(wǎng)，為千家萬戶的生命健康保駕護航。
醫(yī)保新政：為“邊緣群體” 雪中送炭
浦東三林鎮(zhèn)紅旗村７１歲的貧困戶陳小妹，患有冠心病、糖尿病、腦梗塞等多種痼疾，每年光醫(yī)藥費就得花上幾千元，可她連生活都得靠丈夫原單位供養(yǎng)。因供養(yǎng)單位拖欠醫(yī)藥費，貧病交加的老人只能靠子女補貼。去年年中，上海城鎮(zhèn)職工老年遺屬醫(yī)保政策出臺，享有醫(yī)保的陳阿婆，頭一樁事就是去醫(yī)院做了心臟手術，十幾萬元醫(yī)療費，醫(yī)保按規(guī)定支付了大部分費用。老人說：“以前有病也忍著拖著不敢治，現(xiàn)在我也看得起病了，是新政策幫我保住了性命！”
從職工到居民、從城市到郊區(qū)、從本地人到農(nóng)民工……上海醫(yī)保改革歷經(jīng)７年實踐，早已把城鎮(zhèn)從業(yè)人員、近２００萬滬郊農(nóng)民、３３０萬外來務工者的就醫(yī)需求“網(wǎng)”在其中，然而由于歷史原因，仍有部分“邊緣人員”像陳小妹一樣游離在醫(yī)保制度外。從２００６年起，上海把目標轉向高齡老人、少兒學生、重殘人員、老年遺屬等特殊的“邊緣群體”，先后將他們納入保障范圍。今年１月，最新出臺的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險將上述特殊群體的政策進行了歸并整合，進一步提高了保障的公平性。
過去幾年中，上海醫(yī)保部門還密集出臺了一系列“拾遺補缺”的醫(yī)保減負幫困政策——市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計劃，覆蓋了支內(nèi)、支邊、支疆、知青等退休回滬定居人員及其原外省市籍配偶；２００５年使４.５萬名退職回鄉(xiāng)老職工的住院醫(yī)療納入了城保；２００４年，上海還實施了醫(yī)保綜合減負，對城鎮(zhèn)參保職工年自負醫(yī)療費超過個人年收入一定比例部分減負９０％，每年有４萬多人享受到這項政策，減負金額逾２億元。一項項遺留的歷史沉疴被一一化解，“?；?、全覆蓋、多層次”的醫(yī)保制度體系成為百姓解病憂保健康的堅強后盾。
定點藥店：醫(yī)院開到家門口
隨著市政建設加大，不少居民搬遷到城鄉(xiāng)接合部，到市區(qū)醫(yī)院配藥看病路途遠、排隊長，尤其那些突發(fā)疾病的老人小孩常常要打出租車趕到市區(qū)。急百姓所急，上海醫(yī)保職能部門硬件建設和提升服務雙管齊下，免去了人們的奔波之苦。
遠離市中心的閘北區(qū)彭浦鎮(zhèn)有１０萬多戶籍居民。雖然居民都有醫(yī)保，可附近醫(yī)院卻未設醫(yī)保定點，這可難壞了劉素懷老人。她的丈夫腦中風長期癱瘓臥床，兒子腦癱靠輪椅生活，每次看病得全家出動，推著輪椅走４０多分鐘路，逢到刮風下雨更是苦不堪言。去年１０月，鎮(zhèn)上的民辦海鷹醫(yī)院納入了醫(yī)保定點，劉素懷和周邊居民出門幾分鐘就能到醫(yī)院刷卡看病。
伴隨醫(yī)保改革的推進，上海同步開展了醫(yī)保計算機系統(tǒng)建設，醫(yī)保實時結算系統(tǒng)連接了１０００多個定點醫(yī)藥機構網(wǎng)點和２５１個醫(yī)保事務服務點。從２００３年起，上海在全市每個街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立了醫(yī)保事務服務點，形成了市、區(qū)縣、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）三級網(wǎng)絡體系，全市９００多名經(jīng)專業(yè)培訓的醫(yī)保專管員，每年為參保人員服務達１０９萬人次，還為一些孤老重殘人員提供上門服務。兩年前，上海開通了醫(yī)保咨詢服務熱線，平均每天接聽群眾來電５０００多個，高峰時達２萬余個。目前，由醫(yī)保定點醫(yī)院、定點藥店和醫(yī)保事務服務點等“三點”構設的醫(yī)保服務管理網(wǎng)，遍布全市各個街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)，參保人員憑卡就醫(yī)配藥、網(wǎng)上結算費用、辦理醫(yī)保事務更便捷。
互幫互濟：保障水平共提高
針對不同人群的醫(yī)療保障需求，上海還千方百計調集民政、工會等部門和紅十字會等社會團體的力量統(tǒng)籌資金，以基本醫(yī)保為主體，通過補充醫(yī)保輔助、醫(yī)療救助“托底”等多層次構架，使每位居民不僅做到應保盡保，而且互幫互濟提高保障水平。
高晉榮原是上海中聯(lián)商廈的退休職工，前年突發(fā)腦溢血被送往醫(yī)院急救，花費昂貴。但高晉榮所在單位集體組織退休職工參加了補充醫(yī)療互助保障計劃，她的醫(yī)療費用在通過醫(yī)保支付后，另外得到了補充保障的三次審核報銷，累計達７６０００元，解了高家的燃眉之急。救回命又省下錢的高晉榮丈夫激動地說：“救急救難還救窮，補充保障讓我們吃了又一顆定心丸?！?/p>
病魔無情醫(yī)保有義。在實現(xiàn)基本醫(yī)保全覆蓋后，上海各有關部門又先后推出了多項補充保障措施：由總工會推出的職工醫(yī)療互助計劃，覆蓋２３０多萬在職職工和２７０多萬退休職工；市紅十字會推出的少兒住院醫(yī)療互助基金，個人家庭每年只需繳費五六十元，發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費扣除住院起付線后，即可由基金支付５０％；公務員醫(yī)療補助辦法也能給予公務員中大病患者在基本醫(yī)保外獲得相應的資助。民政救助“四兩撥千斤”，將醫(yī)療救助的對象從傳統(tǒng)的民政救助對象擴展到困難家庭的參保職工，從城鎮(zhèn)低保家庭擴大到城鄉(xiāng)低收入家庭，２００７年，上海獲得額外醫(yī)療救助的人員達１０.３萬人次，支出救助資金１.１億元。
精打細算：管好百姓保命錢
上海把千萬人的醫(yī)保大賬當作小家庭來精打細算，對違規(guī)者則嚴懲不貸。去年１０月，醫(yī)保督查部門接到浦東一家醫(yī)院有違規(guī)套用醫(yī)?；鸬呐e報，當即上門實施專項檢查，發(fā)現(xiàn)情況屬實后，作出了追回醫(yī)院違法所得中醫(yī)保支付金１０余萬元、并處罰金３萬元的決定，挽回了醫(yī)?；鸬膿p失。一些通過醫(yī)衛(wèi)人員偽造醫(yī)療發(fā)票病史、詐騙醫(yī)?；?，以及冒用參保人員名義騙取報銷費用的當事人，也分別受到了追繳違規(guī)醫(yī)保費、罰款等處理。
醫(yī)保改革的順利推進，離不開基金的合理運用。上海加強醫(yī)保費用監(jiān)管，先后設立了醫(yī)保違規(guī)舉報獎勵制、醫(yī)保社會監(jiān)督員制度、醫(yī)保費用信息公示制度等，還完善醫(yī)療機構的約束機制，探索醫(yī)保費用超支壓力的緩解之道。
從２００３年起，上海先后施行醫(yī)保費用預算管理、部分住院病種按病種付費、精神病按床日付費等多種支付方式，并建立了超預算費用由醫(yī)保、醫(yī)療服務機構分擔的機制，通過風險共擔，把好醫(yī)?；鹬С鲫P。對高費用、高技術、高風險診療項目，則實施醫(yī)保約定服務。這些縝密規(guī)范的監(jiān)管措施，促進了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用，確保了醫(yī)?；鹂傮w收支平衡。
