關于印發(fā)《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》的通知
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計生委），新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：
為有效應對人感染H7N9禽流感疫情，進一步做好人感染H7N9禽流感病例的醫(yī)療救治工作，我委組織國家人感染H7N9禽流感臨床專家組，結合現(xiàn)有病例診療經驗，對《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）》進行了修訂、完善，形成了《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，供醫(yī)療機構在人感染H7N9禽流感臨床診療工作中參考使用。
2013年4月2日印發(fā)的《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）》（衛(wèi)發(fā)明電〔2013〕5號）同時廢止。
附件：人感染H7N9禽流感診療方案.doc
國家衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公廳
2013年4月10日
附件：
人感染H7N9禽流感診療方案
（2013年第2版）
人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。自2013年2月以來，上海市、安徽省、江蘇省、浙江省先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，其中確診人感染H7N9禽流感33例，9例死亡。均為散發(fā)病例。
早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。
一、病原學
禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。禽甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素（H）和神經氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1～H16）和9個N亞型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑?span>H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內部基因來自于H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較強，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。
二、流行病學
（一）傳染源。目前已經在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類?，F(xiàn)尚無人際傳播的確切證據。
（二）傳播途徑。經呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，或直接接觸病毒感染。
（三）高危人群 。在發(fā)病前1周內接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。
三、臨床表現(xiàn)
根據流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調查結果，潛伏期一般為7天以內。
（一）癥狀、體征和臨床特點。
患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。
（二）實驗室檢查。
1.血常規(guī)。白細胞總數一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數及淋巴細胞減少，可有血小板降低。
2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。
3.病原學及相關檢測?？共《局委熤氨仨毑杉粑罉吮舅蜋z（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞）。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫(yī)療機構應留取標本送指定機構檢測。
（1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實驗。
（2）核酸檢測。對患者呼吸道標本采用real time PCR（或RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸。
（3）病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。
（4）動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。
（三）胸部影像學檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。
（四）預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、合并癥等。
四、診斷與鑒別診斷
（一）診斷。根據流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳的情況下，根據臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。
1.流行病學史。發(fā)病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。
2.診斷標準。
（1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學接觸史。
（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。
重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。
（二）鑒別診斷。應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎（SARS）、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。
五、治療
（一）對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療。
（二）對癥治療。可吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。
（三）抗病毒治療。應盡早應用抗流感病毒藥物（見附件）。
1.抗病毒藥物使用原則。
（1）在使用抗病毒藥物之前應留取呼吸道標本。
（2）抗病毒藥物應盡量在發(fā)病48小時內使用。重點在以下人群中使用：
①人感染H7N9禽流感病例；
②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；
③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應使用抗病毒藥物：
A.有密切接觸者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內接觸過禽類的流感樣病例；
B.有基礎疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；
C.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；
D.其他不明原因肺炎病例。
（3）對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時亦可使用。
2.神經氨酸酶抑制劑：
（1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥：體重不足15Kg者，予30mg每日2次；體重15-23Kg者，予45mg每日2次；體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。
（2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。
（3）帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。 目前臨床應用數據有限，應嚴密觀察不良反應。
輕癥病例應首選奧司他韋或扎那米韋。應根據病毒核酸檢測陽性情況，決定是否延長療程。
3.離子通道M2阻滯劑：目前實驗室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨使用。
（四）中醫(yī)藥治療。
1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細胞減少或疑似、確診等患者：
疫毒犯肺，肺失宣降證。
癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。舌紅苔薄，脈滑數。治法：清熱解毒，宣肺止咳。
參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。
金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g
知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g
黃芩15g、生甘草6g
水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服一次。
加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。
中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。
中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。
2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者：
疫毒壅肺，內閉外脫證。
癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。
治法：解毒瀉肺，益氣固脫。
參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。
生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g
生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g
山萸肉15g、西洋參15g
水煎服，每日1—2劑，每4—6小時口服或鼻飼一次。
加減：
高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；
肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；
咯血者加赤芍、仙鶴草、功勞葉；
口唇紫紺者加益母草、黃芪、當歸。
中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。
3. 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用。
（五）加強支持治療和預防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預防并發(fā)癥?？咕幬飸诿鞔_繼發(fā)細菌感染時或有充分證據提示繼發(fā)細菌感染時使用。
（六）重癥病例的治療。對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應積極采取相應治療。
1.呼吸功能支持：
（1）機械通氣：重癥患者病情進展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機械通氣的重癥病例，可參照ARDS機械通氣的原則進行。
①無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。
②有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應當采用ARDS保護性通氣策略。
（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。
（3）其他：傳統(tǒng)機械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。
2.循環(huán)支持：加強循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復蘇，及時合理使用血管活性藥物。有條件進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。
3.其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時，應當重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預防并及時治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。
六、其它
嚴格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機構的醫(yī)院感染防控措施。遵照標準預防的原則，根據疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預防與控制技術指南（2013年版）》的相關規(guī)定。
七、轉科或出院標準
（一）因基礎疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可轉出隔離病房至相應病房或科室進一步治療。
（二）體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性，可以出院。
附件：有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖
附件
有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感
早檢早治流程圖
A.有密切接觸者（包括醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內接觸過禽類的流感樣病例；
B.有基礎疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；
C.病情快速進展及臨床上認為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；
D.其他不明原因肺炎病例。
