時 間：2013年1月16日10:00
地 點：衛(wèi)生部五層多功能廳
主 持 人：衛(wèi)生部新聞發(fā)言人、新聞辦主任宋樹立
出席領導：衛(wèi)生部醫(yī)改辦副主任、應急辦主任梁萬年 衛(wèi)生部醫(yī)改辦副主任、醫(yī)管司司長張宗久 衛(wèi)生部醫(yī)改辦信息組組長、藥政司副司長姚建紅
宋樹立：各位媒體朋友，歡迎參加醫(yī)改專題通氣會。
為了幫助大家對各地醫(yī)改亮點和未來工作思路有一個比較全面的了解，我們今天請來了部醫(yī)改辦副主任、應急辦主任梁萬年，部醫(yī)改辦副主任、醫(yī)管司司長張宗久，還有醫(yī)改辦信息組組長、綜合組組長、醫(yī)政司副司長姚建紅，向大家通報有關情況，和大家進行溝通交流，回答大家關心的問題。首先請梁主任向大家介紹情況。
梁萬年：各位媒體朋友，大家上午好，下面我簡要向大家介紹一下各地在深化醫(yī)改方面一些好的做法和相關經驗。
深化醫(yī)改以來，各地不斷加大探索力度，深入推進醫(yī)改各項工作。這些探索符合醫(yī)改方向，成效明顯，具有指導和推廣意義。下面我向大家介紹一下主要情況：
一是關于服務體系規(guī)劃布局方面。
各地加大規(guī)劃調整力度，通過制定和實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，調整衛(wèi)生資源配置，給社會力量辦醫(yī)留出空間。 上海市實施“5+3+1”醫(yī)療服務體系建設規(guī)劃?！?”即在5個區(qū)分別引入優(yōu)質醫(yī)療資源，床位規(guī)模均為600張左右，目前已在4個區(qū)完成；“3”即將3個區(qū)中心醫(yī)院提升為三級醫(yī)院，床位規(guī)模均為800張左右，目前建設已經完成，正在進行評審；“1”即遷建金山區(qū)1所醫(yī)院，已經完成。
浙江省溫州市加快推進社會辦醫(yī)工作力度，重點突出“四個一批（引進培育一批、規(guī)劃建設一批、改制改性一批、發(fā)展提升一批）”：建設90家民辦醫(yī)療機構；從現有民辦醫(yī)療機構中選出10家進行增資、擴容和提質；支持社會資本以合資合作、收購兼并和融資租賃等方式參與公立醫(yī)療機構改制重組；引導醫(yī)療資源向康復、養(yǎng)老等領域發(fā)展。
廣州、武漢、廈門等城市鼓勵社會力量舉辦醫(yī)療機構，嚴格執(zhí)行醫(yī)院準入制度，?？漆t(yī)院的專科床位不低于80%，科室設置和學科發(fā)展具備鮮明特色。以廣州復大腫瘤醫(yī)院、武漢亞洲心臟病醫(yī)院等為代表的民營?？漆t(yī)院和廈門長庚醫(yī)院等為代表的民營綜合性醫(yī)院保持了較好的發(fā)展勢頭。
二是關于人才隊伍建設方面。
為解決基層人才短缺問題，使大醫(yī)院醫(yī)生能下到基層，各地探索了上下聯動、緊密一體化等多種形式。
廣東省深圳市完善政府主導下的“院辦院管”社區(qū)健康服務中心管理體制，建立以責任醫(yī)師為主體的全科服務團隊，完善技術人員多崗位服務制度。社康中心可直接獲得主辦醫(yī)院的人才和技術支撐，居民可就近享受大醫(yī)院退休老中醫(yī)、知名專家提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
湖南省湘鄉(xiāng)市推行衛(wèi)生人才“縣管鄉(xiāng)用”。擇優(yōu)招聘醫(yī)學院校本科生和執(zhí)業(yè)醫(yī)師到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。招聘人員編制由市衛(wèi)生局代管，基本工資以及養(yǎng)老、醫(yī)療、生育保險等單位繳納部分由市財政予以保障。招聘人員享受所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效獎金和福利。聘任期五年，期滿后，經本人申請，市衛(wèi)生局考核合格，可安排到城區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構工作。 天津市在二三級醫(yī)院建立涉及18個學科的143個全科醫(yī)生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。凡在二級以下醫(yī)療機構從事臨床工作的應屆畢業(yè)生均須參加兩年的全科醫(yī)生培訓。
江蘇省鎮(zhèn)江市建立社區(qū)醫(yī)師免費進修培訓制度、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度和上級醫(yī)院醫(yī)師到社區(qū)坐診制度，派出內兒科醫(yī)生到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展全日制診療服務。
三是關于支付方式改革方面。
支付方式改革對控制醫(yī)藥費用、規(guī)范醫(yī)療行為、推進綜合改革等具有重要意義。各地探索了幾種不同的支付模式。 寧夏自治區(qū)在鹽池、海原等縣市實施“創(chuàng)新支付制度，提高衛(wèi)生效益”項目，實施門診、住院經費包干預付制。包干經費按季度預撥70%給醫(yī)療衛(wèi)生機構，剩余30%根據年度績效考核結果兌現。
河南省宜陽縣按照“一個病種，三套路徑”的思路實施新農合綜合支付制度改革：A組針對普通癥狀病人，B組針對有較嚴重的合并癥等病人，C組針對病情嚴重且復雜的病人。A組和B組實行定價收費，定額支付；C組按實際費用結算，并按比例進行控制。
湖南省推行“限費醫(yī)療”，對參合農民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診、住院費用設置一定限額。醫(yī)療費用在限額內的，參合農民按實付費；超過限額的，參合農民按限額付費，超出部分由新農合全額報銷。如藍山縣實行的“10+100”模式，參合農民在縣內鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，門診只需自付10元，住院只需自付100—150元，其余費用由新農合基金全額報銷。目前正在探索將“限費醫(yī)療”模式拓展至縣級公立醫(yī)院。
四是關于取消以藥補醫(yī)方面。
公立醫(yī)院取消以藥補醫(yī)后，各地探索建立了多渠道補償方式，并推行綜合改革。
比如，價格平移法：北京市友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院分別于2012年7月1日、9月1日啟動“醫(yī)藥分開”改革。12月1日，同仁醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院也正式啟動。在取消藥品加成、掛號費和診療費的同時，按照醫(yī)師職級確定患者在門診的醫(yī)事服務費。北京醫(yī)?；饘Α搬t(yī)事服務費”給予定額報銷，每人次40元。
財政補償法：陜西省在政府投入和醫(yī)療服務收費調整到位的基礎上，取消藥品加成政策，實行零差率銷售。對縣級醫(yī)院由此減少的合理收入，按照“取消多少，補償多少”的原則，由省、市、縣三級政府按比例給予足額補助。
綜合補償法：安徽省實行縣級醫(yī)院全部藥品零差率銷售，由此減少的費用通過增加政府補助（25%）和收取診查費（75%）來彌補；降低大型醫(yī)用設備檢查治療價格，在總量平衡的基礎上通過調整手術費、護理費和床位費來彌補。
浙江省取消縣級醫(yī)院藥品加成政策，同步建立“五環(huán)聯動”機制，即調整醫(yī)療服務收費、改革醫(yī)保支付制度、完善財政投入政策、加強醫(yī)療服務行為管理、建立醫(yī)院內部管理機制。
廣東省深圳市對67家公立醫(yī)院實施“1＋6” 綜合改革?！?”即取消全部公立醫(yī)院藥品加成；“6”即改革公立醫(yī)療機構補償機制，改革醫(yī)療費用支付制度，改革藥品流通競爭制度，改革藥品耗材采購制度，強化公立醫(yī)院商業(yè)賄賂防控，加強公立醫(yī)院行為監(jiān)管。
五是關于藥品招標采購方面。 在基層完善招采合一、雙信封制、集中支付等采購政策的基礎上，配合公立醫(yī)院改革，加快推進藥品招標采購機制改革。 安徽省堅持質量優(yōu)先、價格合理的原則，采用“量價掛鉤、招采合一”的招標采購辦法，統一制定縣級醫(yī)院藥品集中招標采購目錄和基本用藥目錄，實行全省統一網上集中招標采購?？h級醫(yī)院基本用藥目錄從國家基本藥物（含省增補藥品）目錄和省新農合藥品目錄、城鎮(zhèn)醫(yī)保藥品目錄中遴選產生，共1048種。
河南省對基本藥物和醫(yī)用耗材均實行統一招標采購，從標前、標中到標后均采取透明操作，及時公開相關信息；采取定量評價和定性評價相結合，以綜合評價為主的原則，充分考慮各級各類醫(yī)療機構的使用差異，滿足不同人群的使用需求；規(guī)范操作制度，確保招標公正公開。
六是關于控費方面。
探索控制醫(yī)療費用過快增長，是深化醫(yī)改的重要任務。各地探索了很多的做法。
福建省推進一般醫(yī)用耗材集中招標采購，降低采購成本和采購價格；擴大單病種付費的病種種類和試點范圍，在一半以上的縣（市、區(qū)）開展新農合總額預付制、按人頭付費試點，有效遏制了醫(yī)藥費用過快上漲趨勢。
浙江省從2010年起，連續(xù)三年提出門診和住院均次費用零增長的要求，并納入年度醫(yī)改責任目標予以落實。通過行政性控費措施的實施，促進醫(yī)院主動控費機制、醫(yī)保控費機制的建立和完善。
七是關于鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇保障方面。
各地進行了積極探索，推行鄉(xiāng)村一體化管理，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障問題，穩(wěn)固農村衛(wèi)生服務體系“網底”。 江蘇省逐步將符合條件的村衛(wèi)生室新補充人員或取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的人員納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制統一管理，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員派駐村衛(wèi)生室輪崗工作制度，將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險范圍，財政給予一定支持。
云南省玉溪市建立鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機制，完善保障機制。對按年齡政策辦理退出手續(xù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生按月發(fā)放退養(yǎng)補助，退養(yǎng)補助根據連續(xù)工齡分3檔發(fā)放。將鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓經費按農業(yè)人口人均0.5元的標準納入區(qū)縣財政年度經費預算。
青海省對村醫(yī)實行專項補助，標準為每人每年8000元。對取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格或中專以上學歷的村醫(yī)，每人每年再增加1000元補助。目前，全省所有鄉(xiāng)村醫(yī)生都按不同標準檔次參加了新型農村養(yǎng)老保險或其他養(yǎng)老保險。
八是關于重大疾病保障方面。
江西、青海、山東等省推進重大疾病保障工作，提升救治能力，同時做好與城鄉(xiāng)居民大病保險政策的銜接。
江西省全面完成國家要求的20種重大疾病和白內障共21種重大疾病的醫(yī)療保障任務。對符合條件的白內障、唇腭裂、兒童白血病、兒童先心病、尿毒癥、重性精神病等6種重大疾病實行全省免費救治，同時全面提高宮頸癌、乳腺癌等其他15種重大疾病補償比例。
青海省按城鄉(xiāng)居民人均50元標準設立重特大疾病醫(yī)療保障基金，實施三道保障線：一為常規(guī)保障，即按新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統籌基金政策范圍內報銷比例進行常規(guī)報銷；二為大病保障，即常規(guī)報銷后，在重特大疾病醫(yī)療保障基金中按單病種費用限額、定額標準進行二次補助，使大病患者住院費用實際報銷比例達到70％；三為醫(yī)療救助，即通過以上兩個渠道報銷后，屬民政救助對象的，給予救助報銷，使救助對象醫(yī)療費用實際報銷比例達到90%以上。
山東省由統籌地區(qū)新農合經辦機構從新農合基金中直接列支一定比例或額度作為新農合大病保險資金，通過購買商業(yè)保險的方式，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用，在新農合報銷基礎上，再給予補償。
九是關于醫(yī)療聯合體構建方面。
各地因地制宜，探索建立了多種模式和性質的區(qū)域醫(yī)療聯合體。 江蘇省鎮(zhèn)江市組建以資產為紐帶的江蘇康復醫(yī)療集團和以技術為紐帶的江蘇江濱醫(yī)療集團，兩大集團分別以一個三甲醫(yī)院為核心，以專科醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構為成員。兩大集團均在集團平臺上建立法人治理結構，實行理事會領導下的集團院長負責制。
湖北省武漢市第五醫(yī)院在確保社區(qū)衛(wèi)生服務中心公益性質、獨立法人身份、“六位一體”（以健康檔案為中心，為社區(qū)居民提供預防、保健、健康教育、計生指導、康復、醫(yī)療服務）職能不變的前提下，對轄區(qū)內社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人、財、物進行直接管理，并對社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行綜合績效考核。
河南省確定以鄭州市中心醫(yī)院為牽頭單位，在鄭州市4區(qū)1縣成立區(qū)域醫(yī)療聯合體。建立聯合體理事會管理制度、技術指導工作規(guī)范等13項工作制度。對各成員單位技術、管理人員免費進修培訓，定期到各單位開展義診、健康講座等活動；派駐專家團隊到各單位培訓適宜診療新技術。
宋樹立：謝謝梁主任，下面的時間回答大家關心的問題。
財經雜志記者提問：我有四個問題。
第一，關于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，我想核實一下，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是一個“地板政策”還是“天花板政策”，是只管公立醫(yī)院還是公立和私立都管？我們的規(guī)劃要做到哪一個層級？比如是做到地市級還是繼續(xù)往下做到區(qū)縣級？
第二，關于基本藥物制度，我們都知道，基本藥物目錄要擴大，我想請問一下它在基層使用的情況，現在文件中寫的都是“配備并使用”，但實際操作中可能用的是“配備并且只能使用”。我們注意到材料中關于上海的部分也寫了要適當放寬社區(qū)藥品配備的范圍，他們可能要對社區(qū)是否只能使用基本藥物有一個調整。請問部里對這件事情的看法。
第三，至于支付方式。我們都知道，北京有兩三年的實行推行DRGs。我想問一個具體的問題：現在在中國，從技術條件和制度環(huán)境來講，能不能做DRGs？如果做的話，是全國一盤棋，衛(wèi)生部推行做一個系統，還是各地各做各的？如果各做各的，有一個版本是否兼容的問題。
第四，關于醫(yī)聯體的問題，北京朝陽和上海都在做醫(yī)聯體，但兩地的院長都會說現在的聯合體組織是一個比較松散的組織，不知道各位怎么看這個問題。
梁萬年：我答一下關于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的問題。
區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要做的話，一般的基本單元是地市層面的，因為層級太小，規(guī)劃就不好做，所以我們基本是300到500萬人口的人數，在層面上是地市級層面做。國家是出指導意見，省里要具體以地市為單位來做規(guī)劃。所謂“地板”和“天花板”，規(guī)劃必須是剛性的，它提出的要求是不能突破的，我們要努力爭取，比如假定我們要求每千人口4張床，這4張床是不能突破的，你現在沒達到4張床，是一個進步的過程，是要做的，所以不太好說是“地板”還是“天花板”的問題。
規(guī)劃的內容是區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，不僅僅要規(guī)劃醫(yī)療機構，還要規(guī)劃公共衛(wèi)生機構和保健機構、康復機構等等。同時，現在的基本做法也是國際通行的做法，既要規(guī)劃公立醫(yī)療機構，也要規(guī)劃社會力量辦醫(yī)機構。過去大家有過這方面的討論，說規(guī)劃只是政府要做的公立醫(yī)療機構的規(guī)劃，實際上從服務的提供體系來看，公立的和社會力量辦醫(yī)都應該在這個規(guī)劃當中，只不過有一定的比重，考慮到結構上的問題。
宋樹立：請姚建紅副司長來回答關于基本藥物的問題。
姚建紅：關于基本藥物的藥品，國家是有規(guī)定的，對于政府舉辦的基層醫(yī)療機構，應該使用國家基本藥物。2009年版的國家基本藥物目錄是307種，地方增補一部分藥品，比如上海增補了381種，加起來有600多種，從品種來講，是全國最多的一個省份。當然上海的經濟比較發(fā)達，比較活躍。
第二，國家推行基本藥物制度，主要表現在這些藥對政府舉辦的基層醫(yī)療機構要全部實行零差率銷售。
第三，從2009年醫(yī)改啟動以來，在基層推行基本藥物，也推行基層醫(yī)療機構綜合改革。通過基本藥物制度實施，起到了一定的效果，歸納起來是四句話：一是藥物得到合理使用?；鶎釉瓉淼牟缓侠碛盟幥闆r得到一定緩解，應該說是往好的方向發(fā)展，這是一個比較大的變化。二是費用得到合理控制。經過國家有關部門統計，基層基本藥物價格平均下降30%左右，當然這個數據是全國性的數據，各地方也還有很大的藥品價格下調空間。三是機制得到合理運行。大家知道，基本藥物制度實施以后，出了一個很重要的概念，叫基層綜合改革，包括補償機制、人事機制、分配機制、考核機制、監(jiān)管機制，都發(fā)生重大變化。應該說，通過基本藥物制度實施，以此作為一個契機、方向和引領，使基層新機制得到很好的運行。四是企業(yè)得到合理發(fā)展，通過前幾年藥品招標機制發(fā)生的變化，也促進了國家藥品生產企業(yè)和經營企業(yè)重組，符合國家產業(yè)發(fā)展方向。
第四，大家都知道，新版基本藥物目錄最大的特點是要適用于各級醫(yī)療機構。這個目錄對于優(yōu)化藥品品種、促進藥品合理使用、帶動我國醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展會起到很好的作用。
梁萬年：我再介紹一下支付方式的問題，剛才我介紹了各地的一些探索，總的來說是從后付改為預付。但是在整個支付方式改革中有多種方式，有按病種的、按人頭的、預付的，包括DRGs，其實DRGs是比較高級的支付方式，即診斷相關組打包，需要的技術、需要的信息系統和一些標準成本及全成本核算等基礎性工作?，F在從全國來看，在短期之內，全國推行一個DRGs，時機和條件還不具備，但是我們還要向這個方向去努力。在國際上也不是所有國家都搞DRGs，但一個總的方向是，對病種也好、人頭也好、床日也好，任何一個單一的支付方式都難以滿足當前的需要，所以總的來看應是一個混合型的支付方式。在近期之內是需要各地結合自己的情況、結合當地的人口、病人情況來采取不同的支付方式。
北京做的DRGs調整，我們是鼓勵和支持的。像北京、上海這些大城市，有良好的信息系統和技術條件，他們做這方面的一些探索，對全國都能起到很好的借鑒。
關于你講的醫(yī)聯體的問題，我剛才介紹了，醫(yī)聯體有兩種模式，一個是松散的，一個是緊密的，這兩種我們都是鼓勵的，核心的問題是不管醫(yī)聯體是橫向也好、縱向也好，要變成一個利益共同體和責任共同體。這個責任就是老百姓健康的可得性、可及性和健康質量的保證。所謂利益共同體，就是一定要有動力，上面有動力，下面有動力，這樣才能真正把上下聯動做好。
過去我們有一些做法是靠行政命令的方式來做，往往是動力不足，現在我們要通過支付方式改革等措施，使上下真正聯動起來。在這個過程中，如果真正是緊密的聯合體，就存在著人事、編制、財政甚至資產方面的問題?，F在衛(wèi)生部正在和有關部門研究這個問題，在推動緊密型醫(yī)療聯合體的過程中對存在的這些障礙如何克服、如何有一些相關的解決辦法，正在著手研究。
醫(yī)藥報社記者提問：請問姚建紅副司長，不久前國家藥監(jiān)局和衛(wèi)生部等四部委出臺了《關于加快新修訂藥品GMP 促進醫(yī)藥產業(yè)升級的意見》，其中提到了七條措施，第六條是實行藥品集中采購政策。請你解讀一下這一條出臺的背景，是不是目前招標中有一些低價低質的現象。在內容上和時間表的具體措施，對醫(yī)改會產生哪些影響。
姚建紅：這個規(guī)定要求在藥品招標過程中，誰先通過新版GMP誰就擁有優(yōu)先權，目的主要是鼓勵藥品企業(yè)率先通過新版GMP，提高我國的醫(yī)藥產業(yè)和工業(yè)化水平。
概括起來，總的原則是兩條：一是在藥品的招標、采購和使用過程中，要堅持質量優(yōu)先、價格合理。第二是把通過新版GMP作為藥品招標采購的重要指標。
中國醫(yī)學論壇報記者提問：我有幾個問題，一是很多醫(yī)生關注如何在公立醫(yī)院改革中建立科學合理的醫(yī)生激勵制度，調動醫(yī)務人員的積極性，提高他們應該得到的收入而又不損害患者的利益。請在座的領導能不能舉幾家已經開展公立醫(yī)院改革的試點醫(yī)院的成功案例。二是基層公立醫(yī)院改革，尤其是大中城市的二級醫(yī)院改革，部里有什么思路和建議？ 三是提高基層全科醫(yī)生工資，部里有沒有具體的措施，以地方政府支持為主還是以中央財政劃撥支持為主？
張宗久：調動醫(yī)務人員積極性參與改革，這個問題非常好。這次公立醫(yī)院改革提了三個方面的內容，一是回歸公益性，二是調動醫(yī)務人員積極性，三是保證醫(yī)學事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。所有的改革都要有參與者，醫(yī)務人員是改革重要的參與者，也是給病人做好服務的一個重要的群體。在改革的文件當中，不論是國家的6號文件還是公立醫(yī)院改革試點指導意見，都強調要增加對醫(yī)務人員的分配，在收入分配上要有所增加，通過改革提高績效?，F在縮短平均住院日，減少醫(yī)療開支的浪費，這些獲得的績效要進一步加大對醫(yī)務人員的分配。
第二是要尊重醫(yī)務人員，給醫(yī)務人員創(chuàng)造一個良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，醫(yī)患關系的改善，建立醫(yī)患糾紛第三方調解、人民調解制度，更好地和諧醫(yī)患關系，創(chuàng)造良好的環(huán)境。
第三是有一個良好的支付制度，使醫(yī)務人員更安心地去工作，不必要為經費過多地發(fā)愁。我們要建立一個良好的保障制度，通過我們價格的調整和支付方式的改變，給醫(yī)務人員創(chuàng)造一個很好的給病人服務的環(huán)境。
這些都是醫(yī)改的目標，逐步來實現。另外還要弘揚職業(yè)道德，對于醫(yī)務人員中的不良行為進行有效管理，更加激勵表現優(yōu)秀的醫(yī)務人員為病人工作。我想，我們對醫(yī)務人員在改革中的政策是逐步通過政策調整、體制機制的轉換來調動醫(yī)務人員的積極性，這也是有一個不斷改革的過程的。各個試點地方，在面上，大家都重視到這個問題，不論是醫(yī)院管理者還是社會各方面，都在逐步達成共識。
剛才講到有哪些點上的工作，包括上海、北京，以及北京醫(yī)管局的考核辦法，鎮(zhèn)江醫(yī)療集團中的分配辦法，包括深圳的分配管理辦法。在北京，在朝陽醫(yī)院和友誼醫(yī)院，在取消以藥補醫(yī)的過程中，關于醫(yī)事服務費的分配方面也有一個明確的規(guī)定。這些都是通過激勵，通過我們的醫(yī)改調動醫(yī)務人員積極性，使醫(yī)務人員受到鼓舞，人民群眾得到實惠，把以藥補醫(yī)這樣一個機制調整過來。
關于二級醫(yī)院的醫(yī)聯體改革，大家知道，實際上二級醫(yī)院的主要群體是縣級醫(yī)院。在2010年底我們開子長會議的時候，主要說到二級醫(yī)院作為縣級醫(yī)院的主力軍，也就是中小城市的龍頭醫(yī)院，它發(fā)揮的主要作用是保障大病不出縣，讓人民群眾能就近就醫(yī)，也使我們的醫(yī)療資源分布更加合理。它的作用主要是要做好縣域的、區(qū)域的醫(yī)療帶動，把縣、鄉(xiāng)、村三級帶動起來，發(fā)展適宜技術，保障一些大病在縣里能夠得到救治。所以，對于他們來說，有兩個方面的任務，一個方面的任務是主要把縣鄉(xiāng)、鄉(xiāng)村一體化工作帶動起來，現在縣級醫(yī)院綜合改革試點指導意見里明確強調這一點，二是要通過支付方式改革，使區(qū)域中的醫(yī)療活起來。第二方面是要聯系大城市，使大城市對口支援這樣一個體系不斷深化。剛才梁主任已經對不斷深化的改革目標作了介紹，就是要建立聯合體，在聯合體內部雙向轉診、急慢分治，不斷地以病人為中心來設計流程。因為病人可能會在大醫(yī)院醫(yī)療，但他還可能會轉到基層社區(qū)去醫(yī)療，還可能會產生家庭預防保健。這就強調兩個方面，一個方面是在體系上要順暢，二是支付方式要適合以病人為中心來完善這樣一個流程的再造、創(chuàng)新。
我就回答這些，謝謝。
梁萬年：我來回答關于基層醫(yī)生待遇提高的問題，有幾點考慮。一是我們正在推的全科醫(yī)生和居民簽約服務，醫(yī)保按照簽約的人頭來付費。二是我們正在協調有關部門在基層建立全科醫(yī)生特崗項目。三是在基層醫(yī)療機構的績效考核中，要向全科醫(yī)生崗位傾斜，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬，加大獎金績效比例。
中國日報社記者提問：我有三個關于北京市醫(yī)改的問題。
第一，北京市采取了取消藥品加成，收取醫(yī)事服務費，有很多醫(yī)院實行醫(yī)?？傤~預付。請問領導有沒有得到一些具體的數據來反映這些改革措施能夠減輕患者就醫(yī)負擔、提高醫(yī)療水平、甚至對醫(yī)?；鸬膶嶋H影響。 第二，除了總額預付以外，下一步有沒有設想過其他的措施，能夠進一步給患者降低一些醫(yī)療負擔。第三，因為采取這些措施，比如總額預付，剛才領導解說了，也許會出現降低醫(yī)療質量的可能性，但是可以通過監(jiān)管來進行完善。我也采訪過一些患者，有的患者反映，到了年底，基層醫(yī)院就開不出那么多藥了，只能到大醫(yī)院，怎么解決這類問題？在收取醫(yī)事服務費后，有沒有可能出現為了多看一些病人而縮短看病時間，或者為了讓病人多來幾次、多收幾次的錢，一次能看完的病分成幾次來看。對這些可能出現的問題，怎么采取措施來避免？或者如果沒有這些問題的話，你們還有什么好的建議？
張宗久：剛才介紹了，北京公立醫(yī)院在費用測算方面做了大量工作，其實北京在費用測算方面已經做了多年的工作，而且把近十年的費用分布狀況做了一個很好的分析，在總額預付測算方面、在用DRGs方法測算方面、單病種的測算方面，分別組織了三組醫(yī)院進行測算。在取消以藥補醫(yī)制度方面的測算，他們采取了調整醫(yī)事費平移的方法，這種方法實際上是使一個復雜的問題簡便易行，而且確實在改善醫(yī)務人員勞務收入方面入手，拿掉一個大家認為在現階段不太好的補償機制，所以做了醫(yī)事服務費制度。任何一個新的制度的執(zhí)行，都要不斷進行評價，不斷改進，所以我們的改革過程是一個不斷改進的過程，發(fā)現問題及時做出措施，來強化它的目標的實現。
北京的公立醫(yī)院改革以藥補醫(yī)分了幾批走，最長的已經達到半年以上，總的來看，達到了取消以藥補醫(yī)的目的，次均藥品使用量在下降，費用也在下降，醫(yī)務人員的收入在上升。但也確實要注意到記者剛才提到的問題，也就是會不會產生重復的現象。我們要求一是要加強對費用的監(jiān)測；二是要加強對于處方的點評和管理，督促處方點評制度的落實；三是加強社保對于醫(yī)療服務的監(jiān)管，現在也有很多聯網監(jiān)管，通過措施進行保障；四是及時發(fā)現問題，及時處置患者投訴，加強投訴管理，堅持監(jiān)測群眾滿意度、第三方評價等方式來做好管理。
總的來看，這項制度取得了很好的效果，通過一些醫(yī)院的學習交流，大家認為這項制度是行之有效的一項制度，正在落實。
中國青年報記者提問：規(guī)劃這個事已經不是什么新鮮的措施，為什么我們現在有信心把這個規(guī)劃做好？
梁萬年：規(guī)劃不是一成不變的，要隨著整個需求和需要的變化隨時對資源配置布局結構進行調整，不能做個規(guī)劃，這個規(guī)劃就是若干年一成不變的。當然規(guī)劃要實施下去，并不是做出來了以后，一個部門就能實施得很好，它是需要強有力的政策、制度化支撐和各部門合作才行。
總的來看，規(guī)劃是一定要做的，而且要努力地在現階段往下做，有一定的前瞻性，能夠滿足要求，同時把規(guī)劃變成剛性要求，在這方面也正在采取一些措施，各地也有一些探索。
追問：我們現在有什么更好的條件或制度來保證規(guī)劃做得更加合理，符合老百姓的需求。
梁萬年：規(guī)劃做的方法和技術上沒有太大的變化，關鍵是做出來以后如何把它變成剛性，讓它確實能夠發(fā)揮規(guī)劃的作用。目前，我們對規(guī)劃的重要性的認識在逐步提高，部門的共識也在逐步提升，比如我們對社會力量辦醫(yī)的重要性、必要性的認識在逐漸提升。像剛才問到的，規(guī)劃包不包括私人醫(yī)療機構的規(guī)劃等？這些過去爭論較大的問題，現在我們在形成共識。我想，今后規(guī)劃的實施要能做得更好，認識上形成了統一，再推行起來將會更好。
中國新聞社記者：關于社會資本辦醫(yī)的問題，提出到2015年要到20%的目標，請問定下這目標是出于什么考慮？現在專家和官員都說完成這個目標不容易，請問在完成這個目標的過程中存在哪些困難？資料中介紹一些大城市已經開始一些探索，衛(wèi)生部有什么新的舉措？如果方便的話，請介紹一下港澳投資者在內地舉辦醫(yī)療機構的情況。
張宗久：我們國家實際上從1989年就開始了境外資本辦醫(yī)的嘗試，1994年醫(yī)療機構管理條例規(guī)定了社會資本辦醫(yī)條件，在準入條件上是一致的，之后的歷次改革都出現一些支持的措施。
大家都知道，醫(yī)療系統有個成長過程，現在看報表，社會資本舉辦的醫(yī)療機構并不少，特別是醫(yī)院，由2008年、2009年的三四千所已經到了8000多所，很快就逼近9000，但是確實有個成長的過程，人才、技術等。為什么提出了“十二五”期間可以達到20%，是基于我們現在機構成長的態(tài)勢，我們設置了這么多民營醫(yī)院，按照現在的政策支持和它的診療量發(fā)展趨勢，應該說能達到這樣的要求。民營醫(yī)院診療量的發(fā)展，我們國家的民營醫(yī)院周期有十多年時間，它的診療量發(fā)展是非?？斓?，一個是門診診療量，二是住院量，還有一批很好的機構已經達到相當的水準，已經有相當一批相當于三級醫(yī)院的民營醫(yī)院成長起來，而且他們在發(fā)展技術、吸引人才方面做了很多工作。像武漢的亞心醫(yī)院、廣東復大醫(yī)院、南京同仁、西安高新醫(yī)院，其中有合資合作的，還有獲得國家重點?？频?。也就是說，通過我們的扶持，建立健康的醫(yī)療質量安全保障體系，我們相信“十二五”期間達到20%不是一個空中樓閣，它是在現有機構的基礎之上不斷發(fā)展完善和技術進步的結果。
我們在民營醫(yī)療機構的合資合作方面，港澳臺資本發(fā)揮了重要的作用，因為都是一個國家，同祖同宗，有大量的港澳臺醫(yī)師個人來主辦醫(yī)療機構，還有一些資本來舉辦?，F在正在從上海、廣東、北京等地向一些欠發(fā)達地區(qū)發(fā)展。這里有一個政策，港澳醫(yī)師是通過CEPA進行有利的激勵政策，還有ECFA。臺灣醫(yī)界有人說，他們感覺到，每個周五，都有大量的醫(yī)師來大陸，到他們支持的醫(yī)療機構進行會診，包括管理人員也來進行一些交流。我們想，通過兩岸三地這樣的交流，會促進我們的醫(yī)學事業(yè)不斷進步和發(fā)展。
醫(yī)師報記者提問：我想提個社會辦醫(yī)的問題。講社會辦醫(yī)，建立民營醫(yī)院，也是為了緩解患者“看病難、看病貴”的問題，但是我們必須承認，沒有好的醫(yī)生到民營醫(yī)院也是吸引不了患者的。所以我想問，部里是怎么看如何吸引好的、優(yōu)秀的醫(yī)生到民營醫(yī)院的問題，下一步對醫(yī)務人員的解放或放開政策有沒有一些考慮？
張宗久：民營醫(yī)院的人才問題，實際上有一個人才周期的問題，一個醫(yī)院的人才周期問題。在民營醫(yī)院聯盟開會的時候，有一次，一家民營醫(yī)院的院長提出這個問題，他問：“我如何把這些大醫(yī)院的醫(yī)生吸引到我這兒，把我辦成一個大醫(yī)院？”我說，全世界各個國家大醫(yī)院的人才，原則上都是自己把醫(yī)學生一層一層地培養(yǎng)起來。因為我們知道，在一個醫(yī)院的人才，如果說一個小診所，可能單純引進一個教授就足夠了；但是作為大型的民營醫(yī)院系統，它是一個配套的系統，麻醉師、手術師和操作者之間要配合，這種磨合是要有一個團隊的精神。這時候就要求這個人才從醫(yī)學教育的層面來的時候是一個合格的人才。另外，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度很關鍵，也就是我們培養(yǎng)出的醫(yī)師是合格的醫(yī)師。我們國家現在正在做的兩件事，一個是教育部、衛(wèi)生部在做的“卓越醫(yī)學生培養(yǎng)計劃”，加強醫(yī)學教育，加強基礎。第二個是上海、天津、北京等城市的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，這個制度產生的醫(yī)師能夠被社會上所有的機構平等地獲得，上海也是這樣，培養(yǎng)的是一個社會人才。第三是醫(yī)生多地點執(zhí)業(yè)的流動問題，也要解決事業(yè)單位改革、養(yǎng)老社會化等問題。
我講的是一個發(fā)展的目標，現在這些政策已經制定，正在逐步落實。一個民營醫(yī)院的成長需要民營機構的管理者清醒地認識到自己的人才戰(zhàn)略是他的核心戰(zhàn)略，要靠更好地樹立以病人為中心這些理念，去更好地吸引人才、建立團隊，更好地提供服務。
上海證券報記者提問：前一段時間下發(fā)了關于總額控制的意見，作為衛(wèi)生部行政主管部門，有沒有未來要確定各個層級的額控制的目標，對于各地目標的制定有沒有原則性的指導意見？
梁萬年：我解釋一下，總額控制和總額預付實際上是不同的概念?？傤~控制是醫(yī)保對醫(yī)保費用的管理方式，不是一種支付方式，也就是醫(yī)保收了多少錢以后，留下必要的風險基金和管理經費等以外，剩下的這些錢，按照醫(yī)療的歷史、現狀和各種因素去分配給不同醫(yī)療機構，這是總額控制?？傤~預付這種方式最顯著的特點要把醫(yī)療機構服務人群相對固定，服務的流向、診療的秩序相對有序，這一個醫(yī)療機構服務這一批人群，如果超過了，醫(yī)療機構是要合理分擔的，如果結余了是要留用的。這樣兩者起到的效果不一樣，總額控制是在費用上控制了，但是對服務質量是沒有什么關系的，而總額預付就是要促使醫(yī)療機構提供分級醫(yī)療、優(yōu)質服務，盡量讓病人在基層解決。
我們幾個部門下發(fā)的文件是醫(yī)保管理文件，是總額控制文件，是為了醫(yī)保基金的安全，醫(yī)?；鸩皇菬o限的，這種管理措施是需要的，在這個有限的基金下怎么合理地分擔醫(yī)療費用，醫(yī)療機構就這些基金如何合理診治，就有一些控制要求。但是我們把握的度是，在這個過程中如何合理地給醫(yī)療機構分配總額，實行一些談判的機制、一些透明公開的機制，另外要考慮到醫(yī)療機構的成長和不同醫(yī)療機構之間的差異。在這個過程中，最終的解決可能還是要靠支付方式的不斷完善等措施來保證醫(yī)?；鸬陌踩?。
京華時報記者提問：關于醫(yī)保總額預付的問題，因為總額預付一方面確實是醫(yī)療費用的支出有所減少，但也有一部分醫(yī)院被媒體曝光會出現推諉、拒收患者的問題。對于這種情況，有什么相應的管理措施？謝謝。
張宗久：這個問題提得非常好，醫(yī)保在做支付方式改革，實際上大家很關心支付方式改革的問題。全世界的支付方式還沒有說哪個方式最好，它得適合病人醫(yī)療的需求，比如按項目，比如按人頭，比如總額預付按床日，比如康復期和精神病院的住院，有時候按床日付費比較好，還有按病種、DRGs，DRGs方法也是個好方法，它對于復雜的疑難癥來說，是一個更好地提高醫(yī)療質量的支付平臺。支付方式的進一步發(fā)展，還會對門診支付、慢性病的支付產生作用。但是，它都要隨著醫(yī)療保障體系、社會慈善救助體系和商業(yè)保險體系的不斷健全去豐富它、發(fā)展它，有一個發(fā)展的過程。
還有一個大家沒提的，醫(yī)療服務的轉移接續(xù)也是一個很好的制度，但是不同的統籌區(qū)如何去做統籌接續(xù)？所以，支付方式實際上是不斷探索，這種探索的核心就是以病人為中心，花好這筆錢，而且還要保障醫(yī)療機構可持續(xù)地提供比較好的服務。我覺得這是回答記者問題的關鍵。
但是，它可能產生一系列的監(jiān)管問題，按項目付費的時候，可能是醫(yī)療多一點，但是按照總額預付、單病種付費的時候，很多國家都出現過醫(yī)療不足的問題、醫(yī)療質量安全監(jiān)管的問題。實際上，我們國家已經借鑒到其他國家一些“過來人”的做法，因為畢竟有些國家做過這個事，比如要制定臨床路徑，建立信息化網絡進行監(jiān)管，要進行實時監(jiān)控，還要加強第三方評價和患者的投訴管理，這些方面的工作都要做好，為群眾提供更加質優(yōu)價廉的服務。
大家可以看到，黨的十八大報告在醫(yī)改任務中也提到監(jiān)管體系建設。監(jiān)管體系是一個科學體系，所以要發(fā)揮幾個方面的力量，第一個是行政部門；第二個是要充分調動醫(yī)務人員積極性，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，自覺執(zhí)行規(guī)范與制度；第三是社保的監(jiān)管，第三方評價，包括一些行業(yè)組織的力量，共同把這個工作做好。
梁萬年：我想補充一句話。總額預付制，理論上是不會出現推諉病人的，因為總人口是固定的，而總額控制可能會出現這種情況，尤其是越好的醫(yī)院，這個問題就可能越明顯，因為病人都在往這兒轉。
宋樹立：今天的通氣會就到這里，謝謝大家。
