衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)氯胺酮依賴診斷治療指導(dǎo)原則的通知
衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕112號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
為規(guī)范戒毒醫(yī)療服務(wù)行為，提高新型毒品診療水平和服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，衛(wèi)生部組織制定了《氯胺酮依賴診斷治療指導(dǎo)原則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
2012年9月26日
氯胺酮依賴診斷治療指導(dǎo)原則
氯胺酮（ketamine）于1962年由美國藥劑師Calvin Stevens首次合成。20世紀(jì)90年代以來，氯胺酮作為一種主要合成毒品在世界范圍內(nèi)流行，蔓延至亞洲地區(qū)。氯胺酮濫用可導(dǎo)致多種臨床問題，如急性中毒、成癮、引起精神病性癥狀及各種軀體并發(fā)癥等，具有致幻作用、軀體戒斷癥狀輕的特點(diǎn)。氯胺酮濫用不僅嚴(yán)重?fù)p害濫用者身心健康、導(dǎo)致艾滋病等傳染病蔓延，還引發(fā)各種家庭問題，影響社會(huì)安全，已成為我國藥物濫用的主要問題之一。
本《指導(dǎo)原則》主要包括氯胺酮濫用及相關(guān)障礙的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷與鑒別診斷、治療等，并附其藥理特性、流行病學(xué)特征等。
一、臨床表現(xiàn)
（一）急性中毒。
急性中毒在使用過程中或者使用后很快發(fā)生，主要包括：
1. 行為癥狀：表現(xiàn)為興奮、話多、自我評(píng)價(jià)過高等，病人理解判斷力障礙，可導(dǎo)致沖動(dòng)，如自傷與傷害他人等行為。
2. 精神癥狀：表現(xiàn)為焦慮、緊張、驚恐、煩躁不安、瀕死感等。
3. 軀體癥狀：心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心悸、氣急、大汗淋漓、血壓增加等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為眼球震顫、肌肉僵硬強(qiáng)直、構(gòu)音困難、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、對(duì)疼痛刺激反應(yīng)降低等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱、抽搐發(fā)作、顱內(nèi)出血、呼吸循環(huán)抑制，甚至死亡。
4. 意識(shí)障礙：表現(xiàn)為意識(shí)清晰度降低、定向障礙、行為紊亂、錯(cuò)覺、幻覺、妄想等以譫妄為主的癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。
（二）有害使用。
可能是最常見的臨床類型。患者反復(fù)濫用氯胺酮并造成嚴(yán)重后果,如導(dǎo)致軀體損害或情緒障礙，影響工作和生活或引起法律問題等。
（三）依賴綜合征。
1．耐受性增加：在長期使用后，濫用者常需要增加使用劑量和頻度才能取得所追求的效果。
2．戒斷癥狀：通常在停藥后12-48小時(shí)后可出現(xiàn)煩躁不安、焦慮、抑郁、精神差、疲乏無力、皮膚蟻?zhàn)吒?、失眠、心悸、手震顫等戒斷癥狀。戒斷癥狀的高峰期和持續(xù)時(shí)間視氯胺酮濫用情況而不同。
3．強(qiáng)迫性覓藥行為：濫用者有不同程度的心理渴求，控制不了氯胺酮使用頻度、劑量，明知有害而仍然濫用。
（四）精神病性障礙。
氯胺酮濫用者常出現(xiàn)精神病性癥狀，臨床上與精神分裂癥非常相似。主要表現(xiàn)為幻覺、妄想、易激惹、行為紊亂等癥狀?；糜X以生動(dòng)、鮮明的視幻覺、聽幻覺為主；妄想多為關(guān)系妄想、被害妄想，也可有夸大妄想等；行為紊亂主要表現(xiàn)為沖動(dòng)、攻擊和自傷行為等。少數(shù)病人可出現(xiàn)淡漠、退縮和意志減退等癥狀。患者亦可有感知綜合障礙，如感到自己的軀體四肢變形，感到別人巨大而自己變得非常矮小等。
氯胺酮所致精神病性癥狀一般在末次使用4-6周后消失，也可能持續(xù)長達(dá)6周以上。反復(fù)使用可導(dǎo)致精神病性癥狀復(fù)發(fā)與遷延。
（五）認(rèn)知功能損害。
表現(xiàn)為學(xué)習(xí)能力下降，執(zhí)行任務(wù)困難，注意不集中，記憶力下降等。由于氯胺酮神經(jīng)毒性作用，慢性使用者的認(rèn)知功能損害持續(xù)時(shí)間可長達(dá)數(shù)周、數(shù)月，甚至更長，較難逆轉(zhuǎn)。
（六）軀體并發(fā)癥。
常見軀體并發(fā)癥是泌尿系統(tǒng)損害和鼻部并發(fā)癥等。
1．泌尿系統(tǒng)損害：氯胺酮相關(guān)性泌尿系統(tǒng)損害是一種以下尿路癥狀 (lower urinary tract symptoms，LUTS)為主要臨床表現(xiàn)的全尿路炎性損害，機(jī)理不明。臨床主要癥狀為排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、血尿、夜尿增多以及急迫性尿失禁等，可伴有憋尿時(shí)恥骨上膀胱區(qū)疼痛感。
同時(shí)，尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞，尿細(xì)菌和抗酸桿菌培養(yǎng)陰性?？砂椴煌潭鹊哪I功能損害。尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)提示膀胱順應(yīng)性差，不穩(wěn)定膀胱，功能性膀胱容量減少或膀胱攣縮。
2．鼻部并發(fā)癥：主要因鼻吸氯胺酮粉末所致，其他原因包括鼻吸管導(dǎo)致的機(jī)械性損傷或氯胺酮粉末中含有的其他物質(zhì)粉末引起損傷，或挖鼻等?？刹l(fā)慢性鼻炎、鼻中隔穿孔和鼻出血等鼻部疾病。
（1）慢性鼻炎：主要表現(xiàn)為鼻塞、多涕，鼻分泌物多為粘液性?？砂橛蓄^痛，鼻根部不適、脹痛，閉塞性鼻音等癥狀。局部檢查可見鼻粘膜充血，下鼻甲腫脹等。
（2）鼻中隔穿孔：表現(xiàn)為鼻腔干燥、鼻塞、鼻內(nèi)異物感和鼻出血等癥狀。前部小穿孔，呼吸時(shí)可產(chǎn)生吹哨音，檢查可見鼻中隔貫穿性穿孔。
（3）鼻出血：可為單側(cè)或雙側(cè)出血。出血量多少不一，多為輕度出血，表現(xiàn)為鼻涕帶血或倒吸血涕。重者可大量出血。
二、輔助檢查與評(píng)估
（一）氯胺酮檢測(cè)。
1．氯胺酮檢測(cè)試劑盒（膠體金法）：是一種定性檢測(cè)方法，以尿液作為樣本，可快速檢測(cè)氯胺酮。在服用2-4小時(shí)后即可被檢出，一般在末次吸食氯胺酮后48-72小時(shí)內(nèi)仍可被檢出。應(yīng)盡可能盡快進(jìn)行尿液檢測(cè)。
2．氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法（GC-MS）：GC-MS是一種確認(rèn)分析方法，對(duì)尿液標(biāo)本中的氯胺酮和去甲氯胺酮檢出限分別可達(dá)3ng/ml、75ng/ml。
3.高效液相色譜法（HPLC）：也是一種定量檢測(cè)法，以血液、尿液為樣本，血、尿液中氯胺酮和去甲氯胺酮的檢出限是6ng/ml、4ng/ml。
（二）影像學(xué)檢查。
氯胺酮濫用者可出現(xiàn)腦白質(zhì)和腦灰質(zhì)的損害，有條件者可進(jìn)行頭顱CT、MRI等檢查。伴有泌尿系統(tǒng)損害者，應(yīng)進(jìn)行腎臟和膀胱的影像學(xué)檢查， B超、CT等影像學(xué)檢查可有雙腎積水、輸尿管擴(kuò)張、膀胱攣縮等改變。膀胱鏡檢提示不同程度膀胱急性炎癥。
（三）心理評(píng)估。
1．成癮行為與心理渴求的評(píng)定：可應(yīng)用成癮嚴(yán)重程度指數(shù)量表（ASI）及視覺類比量表（VAS）評(píng)定成癮及心理依賴其嚴(yán)重程度。
2．精神癥狀評(píng)估：可使用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、漢米爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和簡明精神病量表（BPRS）等量表對(duì)精神癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。
3．人格特征評(píng)估：可應(yīng)用多種測(cè)驗(yàn)以多角度、多維度評(píng)估患者的人格特征。
常用量表包括：明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)（MMPI）、艾森克人格問卷(EPQ)以及卡特爾16項(xiàng)人格因素量表(16PF)。
4．認(rèn)知功能評(píng)估：可選用韋氏記憶測(cè)驗(yàn)(WMS)和韋氏智力測(cè)驗(yàn)(WAIS)、威斯康辛卡片分類測(cè)驗(yàn)(WCST)和連線測(cè)驗(yàn)等方法對(duì)記憶力、智力以及分析判斷能力進(jìn)行評(píng)估。
另外，濫用氯胺酮后性沖動(dòng)較為強(qiáng)烈，易引發(fā)不當(dāng)性行為，增加性傳播疾病的機(jī)會(huì)，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行性傳播性疾病，如梅毒血清學(xué)檢測(cè)以及HIV抗體檢測(cè)等。
三、診斷與鑒別診斷
(一)診斷。
1. 病史詢問。
（1）藥物使用史：應(yīng)盡可能獲得氯胺酮使用情況，如使用時(shí)間、頻度、使用劑量、使用感受等，也要了解其他成癮物質(zhì)（包括酒精）濫用情況，以及既往藥物濫用治療情況等。
（2）軀體問題: 包括鼻腔粘膜損傷、鼻中隔穿孔，泌尿系統(tǒng)癥狀等，也要詢問軀體疾病情況，如肝炎史、顱腦外傷史、軀體損傷史、結(jié)核史、肺部感染史和性病史等。
（3）其他精神障礙：濫用氯胺酮可以導(dǎo)致各種精神問題，如幻覺、妄想、譫妄、焦慮和抑郁等。濫用也可以加重原來的精神疾病。要了解精神癥狀最早出現(xiàn)的時(shí)間，確定是否和濫用氯胺酮有關(guān)。
2. 診斷要點(diǎn)。
（1）急性中毒：在氯胺酮使用過程中或使用后發(fā)生，癥狀表現(xiàn)與使用劑量、使用者的耐受性等有關(guān)，具有自限性。臨床表現(xiàn)多種多樣，如精神癥狀、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征等。
急性中毒時(shí)常出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，患者意識(shí)模糊、定向障礙，表現(xiàn)為不理解環(huán)境，無法進(jìn)行深入交談等，癥狀消失后患者往往不能回憶當(dāng)時(shí)狀況?；颊咭庾R(shí)模糊，同時(shí)還有明顯的錯(cuò)覺、幻覺、妄想等精神癥狀，以及沖動(dòng)、攻擊、自傷等行為紊亂癥狀。臨床上，氯胺酮為脂溶性，即使尿中、血液中不能檢出氯胺酮，仍可能有急性中毒癥狀。
（2）依賴綜合征：特征為強(qiáng)迫性覓藥行為、渴求等行為失控癥狀，軀體上表現(xiàn)耐受性增加與戒斷癥狀。與阿片類相比，戒斷癥狀往往不嚴(yán)重，如果患者不合作，給診斷帶來困難。
（3）精神病性障礙：以幻覺、妄想、行為紊亂為主要臨床表現(xiàn)。與精神分裂癥相比，與氯胺酮濫用有關(guān)的幻覺、妄想生動(dòng)鮮明，患者往往有明顯的情緒反應(yīng)。發(fā)生過幻覺、妄想的氯胺酮濫用者在癥狀消失后，非常小劑量再次使用也可誘發(fā)幻覺、妄想。
（4）認(rèn)知功能損害：較常見，往往不被注意，主要表現(xiàn)為記憶力、理解力下降，注意力不集中，新知識(shí)學(xué)習(xí)困難，抽象思維較差等。慢性使用者持續(xù)時(shí)間較長，較難逆轉(zhuǎn)。
（5)氯胺酮相關(guān)泌尿系統(tǒng)損傷：患者有明確的氯胺酮濫用史，臨床表現(xiàn)以尿頻、尿急、尿痛、血尿等下尿路癥狀為主，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膀胱攣縮，容量變小，膀胱壁不均勻增厚時(shí)，應(yīng)考慮本病。
臨床可參考《ICD-10使用致幻劑形成的障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)》做出診斷。
（二）鑒別診斷。
1. 精神分裂癥：氯胺酮所致精神病性障礙應(yīng)與精神分裂癥鑒別。氯胺酮濫用史，幻覺、妄想、情感淡漠等精神病性癥狀的出現(xiàn)與氯胺酮使用在時(shí)間上密切相關(guān)，氯胺酮實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)陽性結(jié)果等有助鑒別。此外，氯胺酮所致精神病性障礙一般病程較短，癥狀緩解較快。
2. 心境障礙：氯胺酮濫用者可出現(xiàn)情感高漲、話多、易激惹、興奮、沖動(dòng)等類躁狂狀態(tài)，亦可出現(xiàn)情緒低落、愁眉苦面、精神不振、唉聲嘆氣、對(duì)事物不感興趣、少語、動(dòng)作遲緩等抑郁狀態(tài)，故應(yīng)與心境障礙鑒別。氯胺酮濫用史、氯胺酮濫用與心境改變密切相關(guān)、氯胺酮實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陽性等有助于鑒別。
3. 焦慮癥：氯胺酮濫用者可伴有緊張不安、擔(dān)心、提心吊膽、心煩意亂、坐立不安等焦慮狀態(tài)的表現(xiàn)，應(yīng)與焦慮癥鑒別。根據(jù)氯胺酮濫用史等可資鑒別。
4. 其他藥物所致精神障礙：氯胺酮所致精神障礙者常有多藥物濫用的情形，常同時(shí)濫用其他藥物或無規(guī)律交替使用。鑒別時(shí)應(yīng)注意了解具體濫用藥物與精神癥狀的關(guān)系和藥物的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等。
5. 其他藥物急性中毒：氯胺酮急性中毒常需與其他藥物急性中毒鑒別，鑒別主要依據(jù)過量用藥史，中毒臨床表現(xiàn)，藥物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果等。
6. 其他泌尿系統(tǒng)損害：氯胺酮相關(guān)泌尿系統(tǒng)損害應(yīng)注意與尿路感染、腎結(jié)核、膀胱結(jié)核和淋病等疾病的鑒別。必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診。
四、治療
氯胺酮濫用及相關(guān)障礙的治療遵循預(yù)防為主、個(gè)體化、綜合治療的原則。對(duì)于急性中毒病情危重者主要采取內(nèi)科治療，及時(shí)搶救生命。氯胺酮有害使用應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)與早期干預(yù)，主要采用心理行為干預(yù)措施防止發(fā)展到依賴。對(duì)氯胺酮依賴的治療應(yīng)遵循慢性復(fù)發(fā)性疾病治療原則，是一個(gè)長期康復(fù)的過程，需要進(jìn)行軀體戒斷治療，然后采取藥物、心理、社會(huì)綜合治療，促進(jìn)軀體、心理、社會(huì)的全面康復(fù)，重建健康的生活方式，預(yù)防復(fù)發(fā)，保持操守。氯胺酮所致精神病性障礙，以精神科治療為主，必要時(shí)應(yīng)住院治療。
氯胺酮濫用及相關(guān)障礙者與阿片類物質(zhì)依賴者在臨床表現(xiàn)、個(gè)性行為特征、治療和預(yù)后等方法存在諸多差異，不宜將兩類患者置于同一病房治療，以免相互影響。
（一）急性中毒。
對(duì)氯胺酮中毒無特異性的解毒劑，處理原則與措施同其他藥物中毒相同。如出現(xiàn)呼吸心跳驟停，應(yīng)遵循A-B-C搶救原則給予必要的呼吸、循環(huán)支持，并及時(shí)轉(zhuǎn)送到有條件的醫(yī)院進(jìn)行搶救。如患者出現(xiàn)急性譫妄狀態(tài)，必要時(shí)予以保護(hù)性約束，保護(hù)患者的安全。興奮躁動(dòng)者可給與氟哌啶醇肌肉注射2.5-10mg/次，必要時(shí)可以重復(fù)；每日2-3次，總劑量不宜超過20mg；特別要注意軀體及生命體征情況。
（二）有害使用及依賴綜合征。
目前尚無減輕氯胺酮心理渴求的藥物，亦無特異的抗復(fù)吸治療藥物。治療上以心理社會(huì)干預(yù)措施為主。伴有其他心理障礙的可試用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、曲唑酮等藥物治療。
對(duì)氯胺酮戒斷癥狀治療主要是對(duì)癥治療，如鎮(zhèn)靜催眠類藥物，抗焦慮藥和抗抑郁藥等，同時(shí)輔以支持療法，補(bǔ)充水或電解質(zhì)，加強(qiáng)營養(yǎng)等。
（三）精神障礙。
1．精神病性癥狀治療：出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀時(shí)，推薦使用非典型抗精神病藥物，如利培酮（1-6mg/日）、奧氮平(5-15mg/日)、喹硫平(100-600mg/日)、阿立哌唑(5-20mg/日)、齊拉西酮(5-15mg/日)等口服，也可用氟哌啶醇2-10mg/日口服，增加劑量應(yīng)緩慢。精神病性癥狀消失后可逐漸減少藥物劑量，視情況予以維持治療。
2．抑郁、焦慮癥狀的治療：抑郁癥狀可使用SSRIs等新型抗抑郁藥物，可選用鹽酸氟西?。?0-40mg/日）、鹽酸帕羅西丁（20-40mg/日）、舍曲林（50-150mg/日）、氟伏沙明（50-200mg/日）、西酞普蘭（20-40mg/日）、艾司西酞普蘭（10-20mg/日）。還可使用文拉法辛（75-200mg/日），米氮平（30 -45mg/日）或三環(huán)類抗抑郁藥物等。
急性焦慮癥狀可使用苯二氮卓類藥物，但應(yīng)注意防止此類藥物濫用，或使用曲唑酮（50-100mg/日），如焦慮癥狀持續(xù)存在也可選用丁螺環(huán)酮（15-30mg/日）、坦度螺酮（20—60mg/日）或SSRIs等非苯二氮卓類藥物治療。
（四）并發(fā)癥治療。
1．泌尿系統(tǒng)損害：目前氯胺酮相關(guān)性泌尿系統(tǒng)損害無確切有效的治療方法，以下藥物治療對(duì)緩解癥狀有一定效果。（1）抗生素：尿常規(guī)檢查有白細(xì)胞者，可使用抗生素，如頭孢克肟100mg，2次/日，氧氟沙星0.2, 2次/日，莫西沙星400mg，1次/日等。（2）腎上腺素能受體阻滯劑：如坦索羅辛0.2mg，1次/日；甲磺酸多沙唑嗪1-4mg，1次/日。（3）膽堿能受體阻滯劑：如酒石酸托特羅定2mg，2次/日。療程應(yīng)視癥狀緩解情況，一般可持續(xù)用藥2-4周。必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助處理。
2.鼻部并發(fā)癥治療：
（1）慢性鼻炎：戒斷鼻吸氯胺酮是治療的關(guān)鍵。局部治療包括鼻內(nèi)用糖皮質(zhì)激素、減充血?jiǎng)┑伪?，以及生理鹽水鼻腔沖洗等。
（2）鼻中隔穿孔：保守治療可每日用鹽水沖洗鼻腔，用10%硝酸銀燒灼穿孔邊緣的肉芽組織，并涂以2%黃降汞等，直至穿孔愈合。無效者可行鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)。
（3）鼻出血：少量出血無休克者，應(yīng)取坐位或半臥位。需明確出血部位并及時(shí)止血。多數(shù)是鼻中隔前下部出血，一般出血量少，可囑患者用手指捏緊兩側(cè)鼻翼10-15分鐘，可用0.1%腎上腺素棉片置入鼻腔止血。出血量較多時(shí)，可用填塞法止血。一旦出血量大，難以止住，有可能出現(xiàn)休克者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)?？铺幚怼?/p>
（五）心理行為治療。
與其它藥物濫用相似，氯胺酮濫用是生物、心理、社會(huì)因素相互作用的結(jié)果，依賴后會(huì)出現(xiàn)心理行為與家庭、社會(huì)影響等一系列不良后果，復(fù)吸也與諸多心理、社會(huì)因素有關(guān)。因此心理行為治療是氯胺酮濫用及相關(guān)障礙治療的一個(gè)重要內(nèi)容。心理行為治療的主要目標(biāo)包括強(qiáng)化患者治療動(dòng)機(jī)、改變藥物濫用相關(guān)錯(cuò)誤認(rèn)知、幫助其識(shí)別及應(yīng)對(duì)復(fù)吸高危因素、提高生活技能、提高對(duì)毒品的抵抗能力、預(yù)防復(fù)吸、建立健康生活方式、保持長期操守、適應(yīng)社會(huì)生活等。主要心理行為治療方法包括：
1.動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療：幫助藥物濫用者認(rèn)識(shí)到自己的問題，制訂治療計(jì)劃并改變自己的藥物濫用行為，有助于幫助藥物濫用者開始及堅(jiān)持治療，提高治療的依從性與成功率。
2.認(rèn)知治療：幫助藥物濫用者改變?yōu)E用藥物的錯(cuò)誤認(rèn)知，幫助其正確認(rèn)識(shí)治療過程中所面臨的各種問題，如心理渴求、偶吸、外在壓力和社會(huì)歧視等，認(rèn)識(shí)藥物濫用的短期與長期不良后果，強(qiáng)化操守狀態(tài)，預(yù)防復(fù)吸。
3.預(yù)防復(fù)吸：幫助藥物濫用者識(shí)別復(fù)吸相關(guān)高危環(huán)境，學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)高危情境的各種技巧，提高自我應(yīng)對(duì)復(fù)吸高危情景的能力，學(xué)習(xí)建立替代藥物濫用的全新生活方式，達(dá)到預(yù)防復(fù)吸、保持長期操守的目標(biāo)。
4.行為治療：通過運(yùn)用獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰等各種行為治療技術(shù)，建立強(qiáng)化目標(biāo)行為，強(qiáng)化患者保持操守及其他健康行為，幫助減少使用毒品，促進(jìn)保持戒斷與康復(fù)。
5.集體治療：以小組為單位進(jìn)行心理行為治療，通過小組成員間互動(dòng)與交流，共同認(rèn)識(shí)與解決患者面臨的共同問題，小組成員間的正性同伴壓力可幫助建立與保持戒斷及其他健康行為方式。個(gè)體可在與小組成員交往中觀察、體驗(yàn)、學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)和改善與他人的關(guān)系，培養(yǎng)良好的社會(huì)適應(yīng)能力，有助于預(yù)防復(fù)吸、促進(jìn)康復(fù)。
6.家庭治療：通過改善藥物濫用者的交流方式，改善與家庭成員間的關(guān)系，促進(jìn)家庭成員間的感情交流，爭取家庭支持，有助于患者康復(fù)與預(yù)防復(fù)吸。
附件：1.氯胺酮的藥理特性和管制
2.流行病學(xué)與濫用方式
附件1
氯胺酮的藥理特性和管制
一、氯胺酮的一般藥理與毒理作用
氯胺酮(ketamine)是苯環(huán)己哌啶(N-1-phenycyclohexy- piperidine, PCP)的衍生物，屬N-甲基-D-天門冬氨酸(N-methyvl-D-aspartate, NMDA) 受體拮抗劑。目前臨床上多用于小兒外科手術(shù)的基礎(chǔ)麻醉，也可單獨(dú)用于一些小手術(shù), 或診斷檢查、全麻誘導(dǎo)、復(fù)合全麻以及需反復(fù)操作的強(qiáng)鎮(zhèn)痛（如燒傷換藥)等臨床麻醉。氯胺酮可產(chǎn)生類精神分裂癥樣癥狀，在成人較突出和常見，兒童反應(yīng)相對(duì)較輕。
氯胺酮可抑制丘腦-新皮層系統(tǒng)，選擇性地阻斷痛覺，故具有鎮(zhèn)痛的藥理學(xué)作用。另一方面，氯胺酮對(duì)邊緣系統(tǒng)呈興奮作用，造成痛覺消失，意識(shí)模糊但不是完全喪失，淺睡眠狀態(tài)，對(duì)周圍環(huán)境的刺激反應(yīng)遲鈍，呈一種意識(shí)和感覺分離狀態(tài)。
氯胺酮不良反應(yīng)與劑量相關(guān)。其毒副作用表現(xiàn)在：一是精神、神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)鮮明的夢(mèng)幻覺、錯(cuò)覺、分離狀態(tài)或分裂癥，尖叫、興奮、煩躁不安、定向障礙、認(rèn)知障礙、易激惹行為、嘔吐、流涎、譫妄、中等肌張力增加和顫抖等?？砂l(fā)生于給藥后,術(shù)后恢復(fù)期，有時(shí)幾天或幾周后仍可再現(xiàn)；二是心血管系統(tǒng)，可增加主動(dòng)脈壓、心率和心臟指數(shù),可能同交感神經(jīng)興奮和外周兒茶酚胺再攝取受到抑制有關(guān)。還可增加腦血流和顱內(nèi)壓以及眼壓。
氯胺酮常用其鹽酸鹽，為白色結(jié)晶粉末，無臭，易溶于水。水溶液呈酸性（pH4.0-5.5），微溶于乙醇?？煽诜?、肌肉注射和靜脈注射。臨床常用劑量為靜脈1-2 mg/kg；肌肉6-10 mg/kg。靜脈給藥后30-60秒起效, 持續(xù)10- 15分鐘; 肌肉給藥后3- 8分鐘起效，持續(xù)1- 4小時(shí)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，靜脈注射氯胺酮2.2 mg/ kg后，血藥濃度在30秒時(shí)達(dá)30000ng/ml，10分鐘后降至1000 ng/ml。氯胺酮分布半衰期約為11分鐘，清除半衰期約為2.5小時(shí),總體清除率為17 ml/kg/min。主要在肝臟代謝，借助于細(xì)胞色素酶P450經(jīng)去甲基作用形成仍有一定藥理活性的去甲氯胺酮，去甲氯胺酮再進(jìn)一步脫氫產(chǎn)生脫氫去甲氯胺酮。去甲氯胺酮和脫氫去甲氯胺酮的代謝半衰期一般在3-5小時(shí)內(nèi)。氯胺酮和上述二種主要代謝產(chǎn)物又可進(jìn)一步羥基化，形成葡萄糖醛酸結(jié)合物。氯胺酮及其代謝產(chǎn)物可廣泛分布于體內(nèi)各個(gè)臟器及組織。氯胺酮可透過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi), 胎兒血漿和腦組織內(nèi)的濃度可等于甚至高于孕婦體內(nèi)血藥濃度。氯胺酮70-90%在肝內(nèi)代謝, 5％隨糞便排除，5％以原形或去甲氯胺酮隨尿排出。有研究認(rèn)為一些代謝物是造成術(shù)后恢復(fù)期幻覺、夢(mèng)境等反應(yīng)的原因之一。
二、 氯胺酮管制
2004年，國家食品藥品監(jiān)督管理局將氯胺酮納入國家第一類精神藥品進(jìn)行管理。
附件2
流行病學(xué)與濫用方式
氯胺酮濫用者具有如下特點(diǎn)：吸食K粉者以青少年為主，有明顯的低齡化趨勢(shì)，誘因常為好奇、受同伴影響和引誘、尋求快感和刺激等；男性居多，女性增長趨勢(shì)明顯；未婚及婚姻不穩(wěn)定者居多；低文化程度者居多，學(xué)歷高者增長較快；無業(yè)、職業(yè)不穩(wěn)定者居多；有向各職業(yè)群體、不同社會(huì)階層蔓延的趨勢(shì)。濫用場(chǎng)所常在酒吧、舞廳、迪廳、KTV和夜總會(huì)等娛樂場(chǎng)所，以群體性聚集吸食為主。
濫用制品有粉劑、片劑和溶液，俗稱為“K粉”、“K仔”或“茄”或 “High粉”，其中，最常濫用的是粉劑。大多數(shù)用鼻吸和口服方式，少數(shù)通過香煙、靜脈注射、肌注等方式用藥。
濫用劑量常為每次0.1-1克。濫用頻率一般每周2-3次，嚴(yán)重成癮者每日吸食，甚至一日數(shù)次。氯胺酮濫用者常有多藥物濫用情形，常有濫用過其他精神活性物質(zhì)的經(jīng)歷，如甲基苯丙胺（冰毒和麻古）、亞甲二氧基甲基苯丙胺（搖頭丸）、海洛因（白粉）等。
通常在鼻吸氯胺酮5-10鐘后、口服15-20分鐘后、靜脈注射30秒鐘后產(chǎn)生快感，可維持1.5-3小時(shí)。其效應(yīng)及不良反應(yīng)與劑量有關(guān)，使用劑量愈大、毒副作用愈顯著。攝取70mg可導(dǎo)致中毒，至100mg會(huì)產(chǎn)生自我感覺良好、幻覺的、漂浮的、知覺輪換和擴(kuò)張的感覺，200mg會(huì)產(chǎn)生幻覺，感到溫和而幻彩的世界，500mg將出現(xiàn)瀕死狀態(tài)，半數(shù)致死量（LD50）為臨床用量的5-10倍。
