回顧新農合十年歷程，成果顯著，廣大農牧民普受實惠。面向未來，改善全省各族群眾健康水平的任務依然艱巨。今年，青海省新農合工作結合醫(yī)改總體部署，以擴大范圍和提升質量為重點，加快健全全民醫(yī)保體系，積極探索建立與經濟發(fā)展水平相適應的籌資機制，完善重大疾病保障制度，改革新農合支付方式，強化各級醫(yī)療機構能力水平建設，進一步提高新農合保障水平，提升基本醫(yī)療保障能力。為此記者專訪了省衛(wèi)生廳廳長馬海莉，對今年新農合新政策進行了詳細解讀。
問：今年青海省新農合籌資標準及籌資渠道有什么變化？
答：2012年新農合年人均籌資標準為400元，其中，中央財政年人均由124元提高到156元，地方各級財政年人均補助由136元提高到204元。地方財政補助中，省級財政補助由年人均120元提高到174.4元，州（地、市）、縣（區(qū)、市）財政年人均補助由各8元提高到各14.8元；農牧民個人繳費40元不變。農村五保戶、農村最低生活保障對象、重度殘疾人、重點優(yōu)撫對象、六十年代精簡退職人員個人繳費全部由醫(yī)療救助基金資助。獨生子女、雙女戶家庭子女個人繳費全部由縣級財政資助。
問：參合農牧民如何到定點醫(yī)療機構就醫(yī)？
答：參合農牧民在門診就醫(yī)，一般限定在鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構；住院就醫(yī)，在統(tǒng)籌地區(qū)內的定點醫(yī)療機構中自主選擇；到統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點醫(yī)療機構住院就治，必須憑縣或州級定點醫(yī)療機構的轉院證明，到縣級新農合經辦機構辦理轉診手續(xù)；需到省外住院就治，必須憑省級定點醫(yī)療機構的轉院證明，到縣級新農合經辦機構辦理轉診手續(xù)。急診患者可先入院就治，并在出院前向統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構說明情況，并憑就治醫(yī)院的急診證明補辦轉院手續(xù)。
問：今年新農合門診醫(yī)藥費用的報銷標準是多少，住院醫(yī)藥費用報銷如何結算？
答：今年新農合門診基金人均65元，其中家庭賬戶基金人均40元不變，門診統(tǒng)籌基金人均25元。家庭賬戶基金歸全體家庭成員共用，主要用于一般門診醫(yī)藥費用的報銷。門診統(tǒng)籌基金為全縣（市、區(qū)）或全州（地、市）參合農牧民共用，由州（地、市）或縣新農合經辦機構管理，主要用于22種特殊病、慢性病門診醫(yī)藥費用的報銷和一般診療費的支付。
參合農牧民在省內各級定點醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)藥費用實行墊付即時結報，實行“先住院，后結算”制度。參合農牧民經批準在省外醫(yī)療機構住院就治的，出院后持出院證、費用清單和發(fā)票、身份證、合作醫(yī)療證等相關資料，到參合地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)經辦機構申請報銷住院醫(yī)藥費用，費用報銷按照省級醫(yī)療機構補償標準執(zhí)行。農牧民患者住院費用每人每年最高支付限額為10萬元，比2011年的5.5萬元提高了4.5萬元；21類重特大疾病最高支付限額為20萬元。
問：今年新農合政策范圍內住院費用報銷比例是多少?
答：參合農牧民去醫(yī)院看病或住院，需要攜帶合作醫(yī)療證、身份證或戶口本，屬于民政救助對象的，還需帶低保證、殘疾證等證件。在省、州（縣）、鄉(xiāng)定點醫(yī)院住院政策范圍內醫(yī)藥費用分別按照70%、80%、90%報銷，省、州級醫(yī)院政策范圍內報銷比例比2011年提高了10個百分點，縣、鄉(xiāng)級醫(yī)院報銷比例和2011年一樣。
在定點醫(yī)療機構住院的，每次醫(yī)藥費用補償起付線標準省級為500元，州（地、市）級350元，縣（市、區(qū)）級100元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）50元。產婦住院分娩不設起付線。屬于民政救助對象，經新農合報銷后的剩余醫(yī)藥費用后，還可以按民政醫(yī)療救助進行救助。
問：22種特殊病、慢性病是哪些，應當怎么報銷？
答：22種特殊病、慢性病包括慢性氣管炎、慢性肺源性心臟病、慢性風濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、高血壓病、糖尿病、慢性宮頸炎、耐藥性結核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性腎炎、慢性胰腺炎、中風后遺癥、慢性膽囊炎、痛風、癲癇、重性精神疾病和終末期腎病透析。
特殊病、慢性病門診醫(yī)藥費用先從家庭賬戶基金余額中報銷，剩余費用從門診統(tǒng)籌基金中報銷。門診醫(yī)藥費用實行分段按比例累加報銷，不設起付線，年終一次性結算，報銷辦法為：1000元以內部分報銷60%，1001元以上部分報銷50%。每人每年最高支付限額2000元，終末期腎病透析每人每年最高支付限額10000元。報銷流程先由本人提出申請(附以往縣或縣以上定點醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明)，報鄉(xiāng)鎮(zhèn)經辦機構初審，符合特殊病、慢性病診斷標準的，提交縣級經辦機構，經縣級經辦機構審核符合診斷標準的發(fā)放相應證件，納入特定特殊病、慢性病對象范圍。申請書和證件格式及相應程序由統(tǒng)籌地區(qū)經辦機構制定。
問：21類重特大疾病如何就醫(yī)、報銷？
答：兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、中晚期肝硬化、慢性粒細胞白血病、終末期腎病、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、婦女乳腺癌、宮頸癌重特大疾病中，兒童先心病在省心腦血管病?？漆t(yī)院、青海大學附屬醫(yī)院就醫(yī)；兒童白血病在省婦女兒童醫(yī)院、省人民醫(yī)院、青海大學附屬醫(yī)院、青海紅十字醫(yī)院就醫(yī)；重性精神疾病在省第三人民醫(yī)院就醫(yī)；耐多藥肺結核在省第四人民醫(yī)院和州(地、市)級人民醫(yī)院就醫(yī)。其余17類疾病可由患者自主選擇新農合縣級以上定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
21類重特大疾病以州（地、市）為統(tǒng)籌單位，按人均30元的標準設立新農合重特大疾病醫(yī)療保障基金，住院費用實際報銷比例提高到70%。報銷時按新農合住院統(tǒng)籌基金政策范圍內報銷比例進行常規(guī)報銷，即省級和三級醫(yī)院70%，州縣級和二級醫(yī)院80%；按常規(guī)報銷后，剩余費用（含起付線和自費費用）再在重特大疾病醫(yī)療保障基金中按單病種費用限額、定額標準進行二次補助；通過以上兩個渠道報銷后，屬民政救助對象的，按醫(yī)療救助政策給予救助報銷，力爭使救助對象個人自付比例降到10%以下；屬于非救助對象、個人負擔仍然過重的，按民政醫(yī)療救助有關政策給予救助。
21類重特大疾病住院費用實行住院費用即時結報制度，患者出院當日由就診醫(yī)院即時結算住院費用，患者只繳納按規(guī)定自付部分，其余由救治醫(yī)院與新農合經辦機構和民政救助機構按期直接結算。
問：外出務工農牧民如何參合及報銷？
答：外出務工農牧民采取委托代繳、提前收繳、郵寄等多種方式繳納參合金。參合金繳納時間可延長至當年1月底。外出務工期間住院醫(yī)藥費用按本地同級醫(yī)療機構標準報銷。
問：參保產婦住院分娩費用如何規(guī)定，外傷住院費用如何報銷？
答：所有產婦住院分娩費用由重大公共衛(wèi)生服務專項資金每例補助500元。正常產住院分娩實行單病種限額付費，在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院分娩限額500元，由重大公共衛(wèi)生服務專項資金補助500元，產婦不承擔任何費用；在縣級定點醫(yī)療機構住院分娩限額1000元，首先由重大公共衛(wèi)生服務專項資金補助500元，剩余部分由產婦個人承擔，新農合基金不報銷；超過縣、鄉(xiāng)限額標準的醫(yī)藥費用由相應醫(yī)療機構承擔。高危孕產婦在中心衛(wèi)生院或縣及縣以上定點醫(yī)療機構住院分娩，首先由重大公共衛(wèi)生服務專項資金補助500元，剩余部分再按照普通疾病住院醫(yī)藥費用的報銷規(guī)定執(zhí)行。
如交通事故、外傷等意外傷害的外傷患者暫無責任方或在定點醫(yī)療機構住院就治的，在醫(yī)療機構不報銷，患者出院后持出院證、費用清單和發(fā)票，身份證、合作醫(yī)療證復印件等相關資料，交參合地鄉(xiāng)鎮(zhèn)經辦機構，經鄉(xiāng)鎮(zhèn)經辦機構初審，提交縣級經辦機構，經調查核實后報銷。
問：新農合對救助對象醫(yī)藥費用報銷方式如何規(guī)定？
答：救助對象醫(yī)藥費用的新農合補償和醫(yī)療救助補償實行一站式服務，各級定點醫(yī)療機構按照規(guī)定墊付新農合補償費用和醫(yī)療救助費用，并與新農合經辦機構定期結算。民政部門與新農合經辦機構簽訂協(xié)議，預付部分資金，定期結算救助補償費用。
問：哪些情況不屬于新農合補償范圍的醫(yī)療費用？
答：應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛(wèi)生服務項目負擔的；境外就醫(yī)的；到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的；未辦理轉診手續(xù)在省外就醫(yī)的。
由于第三方造成意外或事故，發(fā)生的醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由新農合基金先行支付。新農合基金先行支付后，有權向第三人追償。
