陳竺 張茅：取消“以藥補醫(yī)”機制 深化公立醫(yī)院改革
隨著醫(yī)改的順利推進和成效的初步顯現(xiàn)，改革逐步進入“深水區(qū)”，加快公立醫(yī)院改革成為“十二五”深化醫(yī)改的重要任務(wù)。取消“以藥補醫(yī)”機制，推進醫(yī)藥分開，是確保公立醫(yī)院回歸公益性，進一步緩解看病難、看病貴問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
一、統(tǒng)一思想，深刻認識取消公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制的重要性和緊迫性
“以藥補醫(yī)”機制是我國公立醫(yī)療機構(gòu)以藥品加成政策為基礎(chǔ)而形成的一項經(jīng)濟補償機制。自1954年開始，我國對公立醫(yī)療機構(gòu)用藥實行順加15%的差價率作價的政策。改革開放以后，公立醫(yī)療機構(gòu)對藥品加成的依賴逐步增強。一方面，多年來政府對衛(wèi)生事業(yè)投入相對不足，2008年財政直接補助收入只占公立醫(yī)院收入的7%。另一方面，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格長期低于成本，且未能隨著經(jīng)濟社會發(fā)展的實際需要進行動態(tài)調(diào)整。藥品加成政策一定程度上刺激了公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員多用藥、用高價藥，加之醫(yī)療服務(wù)具有高度專業(yè)性、醫(yī)患之間信息不對稱等特點，藥品加成政策逐步演化為“以藥補醫(yī)”機制。
當(dāng)前，公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制的負面影響日益突出，嚴(yán)重損害了公立醫(yī)院的公益性，成為人民群眾和醫(yī)務(wù)人員最不滿意的突出問題之一，成為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域必須革除的機制性弊病。
取消“以藥補醫(yī)”機制是深化醫(yī)改的必然要求。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)的提供主體，群眾看病難、看病貴問題主要發(fā)生在公立醫(yī)院，如果“以藥補醫(yī)”弊端得不到徹底革除，醫(yī)藥費用的不合理增長就無法得到根本遏制，群眾醫(yī)藥費用的負擔(dān)就難以減輕。同時，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、防治結(jié)合、急慢分治、醫(yī)療機構(gòu)間分工協(xié)作的機制也難以形成。
取消“以藥補醫(yī)”機制是廣大群眾的熱切期盼。公立醫(yī)院是政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，承擔(dān)著向全體居民提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要任務(wù)?！耙运幯a醫(yī)”機制催生大處方、高價藥等現(xiàn)象，損害了群眾利益，不利于建立和諧醫(yī)患關(guān)系，廣大群眾熱切期盼取消“以藥補醫(yī)”機制。
取消“以藥補醫(yī)”機制是醫(yī)療衛(wèi)生工作者的共同愿望。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一個崇高的行業(yè)。在“以藥補醫(yī)”機制下，我國公立醫(yī)院的建設(shè)、發(fā)展及醫(yī)務(wù)人員的收入很大程度上依靠藥品加成解決，這在世界范圍內(nèi)都是獨有的。加之行業(yè)、醫(yī)保及社會等相應(yīng)監(jiān)管機制不健全，“以藥補醫(yī)”機制逐步滋生出“以藥腐醫(yī)”機制，損害了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和社會形象。廣大醫(yī)務(wù)人員希望能夠從體制機制上加以解決，通過勞動和奉獻獲得合法的、有尊嚴(yán)的收入，維護公立醫(yī)院的社會公平和道德倫理，向社會呈現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的真實本質(zhì)。
取消“以藥補醫(yī)”機制是醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展的現(xiàn)實需要。醫(yī)藥行業(yè)涉及群眾的生命健康和國家的衛(wèi)生安全。在“以藥補醫(yī)”機制下，出現(xiàn)一些藥物的不規(guī)范、不合理使用現(xiàn)象，影響了醫(yī)療安全質(zhì)量，導(dǎo)致抗生素濫用，給人民群眾身心健康帶來了威脅。同時，“以藥補醫(yī)”機制扭曲了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的激勵機制，導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)反常的價格行為，加劇了藥品回扣等不正當(dāng)競爭行為，一定程度上造成了醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的亂象，影響了醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展。
二、堅定信心，抓住改革的有利時機
當(dāng)前是深入推進醫(yī)改的關(guān)鍵時期，也是取消“以藥補醫(yī)”機制、推進公立醫(yī)院醫(yī)藥分開的有利時機。
改革政策日漸明確。2009年中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》明確提出：推進醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決；2011年衛(wèi)生部等有關(guān)部門發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》等有關(guān)文件進一步明確了取消“以藥補醫(yī)”的政策要求和實施路徑；2012年3月國務(wù)院印發(fā)的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》提出：以破除“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道。
改革經(jīng)驗日漸豐富。公立醫(yī)院改革試點以來，一批國家級和省級試點城市從藥品購銷、收支管理、支付制度以及加成政策等環(huán)節(jié)入手，探索了多種取消“以藥補醫(yī)”機制的具體做法，日漸形成豐富經(jīng)驗。據(jù)不完全統(tǒng)計，全國已經(jīng)有19個?。▍^(qū)、市）600多家縣級醫(yī)院啟動了綜合改革試點，浙江、陜西、甘肅、青海、寧夏等?。ㄗ灾螀^(qū)）將在2012年實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的全覆蓋，其核心是全面取消所有縣級公立醫(yī)院藥品加成，減少的收入主要通過調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑予以補償。
改革條件日漸成熟。當(dāng)前，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均實施了國家基本藥物制度，按照規(guī)定配備使用基本藥物，并實行零差率銷售，取消了“以藥補醫(yī)”機制，患者用藥負擔(dān)大為減輕。同時，以實施基本藥物制度為突破口，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制管理、崗位設(shè)置、人事分配、績效考核等方面的綜合改革得到有效推進，促進建立了基層運行新機制。在此基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院取消“以藥補醫(yī)”機制面臨許多有利條件：一方面，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架初步建立，基本醫(yī)療保障制度實現(xiàn)廣覆蓋，醫(yī)保資金規(guī)模不斷擴大；另一方面，政府對公立醫(yī)院的投入責(zé)任更加明確，財政投入持續(xù)增加，為取消“以藥補醫(yī)”機制提供了重要財力保障。特別重要的是，我們有各級黨委、政府對深化醫(yī)改的高度重視和正確領(lǐng)導(dǎo)，有廣大人民群眾和醫(yī)務(wù)人員的理解、支持和擁護，有基層醫(yī)改實踐取得的寶貴經(jīng)驗，這些都為全面取消“以藥補醫(yī)”機制打下了很好的基礎(chǔ)。
三、完善政策，全面取消公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制
取消公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制，涉及到醫(yī)院、患者、醫(yī)保機構(gòu)以及藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等多方利益調(diào)整，涉及到公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系的建設(shè)，關(guān)系到醫(yī)改全局，任務(wù)十分艱巨復(fù)雜。為此，我們必須全面落實國務(wù)院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，強化頂層設(shè)計和總體制度、政策安排，同時總結(jié)經(jīng)驗，堅定信心，統(tǒng)籌推進，力爭早日取得成效。
要按照中央關(guān)于公立醫(yī)院改革的總體部署和堅持公立醫(yī)院公益性質(zhì)的要求，以縣級公立醫(yī)院為重點，以減少群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)為基本原則，以建立綜合補償機制為主要內(nèi)容，取消公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制。醫(yī)院減少的收入主要通過調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑予以補償，并將醫(yī)保資金作為公立醫(yī)院主要收入來源，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。實施以取消“以藥補醫(yī)”機制為抓手的縣級公立醫(yī)院改革，要在2012年實現(xiàn)300個左右的試點縣先行推開，2015年實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院改革階段性目標(biāo)，全面推動城市公立醫(yī)院改革。
取消“以藥補醫(yī)”機制，必須在政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，加強部門間和政策間的銜接，抓住以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
一是以縣級醫(yī)院作為改革突破口。縣級醫(yī)院在縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生單位中實力最強、影響最大，在滿足群眾看病就醫(yī)需求、應(yīng)對自然災(zāi)害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件、保障群眾身體健康等方面發(fā)揮著重要作用?？h級醫(yī)院率先推進改革，可以為整體推進公立醫(yī)院改革探索和積累經(jīng)驗，同時通過增強能力和水平，分流患者，緩解城市大醫(yī)院的壓力，為城市大醫(yī)院改革創(chuàng)造條件和動力。取消“以藥補醫(yī)”機制在縣級公立醫(yī)院實現(xiàn)突破后，逐步向城市大醫(yī)院延伸。
二是合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。要遵循醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的內(nèi)在規(guī)律，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格體系，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價格，合理提高診療費、護理費、手術(shù)費等醫(yī)療服務(wù)價格，使之體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合理成本和醫(yī)務(wù)人員勞動價值，使公立醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理補償。
三是大力推進支付方式改革。支付制度是控制醫(yī)療費用的重要手段。我國現(xiàn)行的按項目付費機制是導(dǎo)致費用上漲、控制費用效果不明顯的重要原因。實行總額預(yù)付以及按項目、按病種、按人頭等付費方式改革后，藥品變?yōu)獒t(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的成本，從而改變醫(yī)院用藥的激勵機制，引導(dǎo)和促使醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員主動控制成本。從我國財力和基本醫(yī)療保障水平等因素出發(fā)，將加快支付方式改革與取消“以藥補醫(yī)”機制同步推進，是公立醫(yī)院改革的優(yōu)選途徑。隨著我國基本醫(yī)保制度的全覆蓋，支付制度改革的條件也已日趨成熟。要注意發(fā)揮衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的管理和專業(yè)優(yōu)勢，將控制醫(yī)療費用和保證服務(wù)質(zhì)量有機地結(jié)合起來。
四是繼續(xù)加大政府投入力度。全面落實和完善政府對公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等公共服務(wù)的投入政策，采取有效措施化解醫(yī)院長期債務(wù)，減輕醫(yī)院運行壓力。中央財政要加大轉(zhuǎn)移支付力度，支持貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和取消“以藥補醫(yī)”機制的順利推進，地方財政也應(yīng)相應(yīng)加大投入力度。
五是注重調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。保護好、發(fā)揮好、調(diào)動好廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，既是深化醫(yī)改的重要任務(wù)，也是取消“以藥補醫(yī)”機制必須考慮的重點。醫(yī)療衛(wèi)生工作者的培養(yǎng)周期長、勞動強度大、職業(yè)風(fēng)險高，但長期以來勞務(wù)收入明顯偏低。取消“以藥補醫(yī)”機制，一方面，要讓醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員擺脫對藥品收入的依賴，消除藥品流通過程中的回扣等不正之風(fēng)和商業(yè)賄賂現(xiàn)象的發(fā)生；另一方面，要通過建立符合醫(yī)務(wù)勞動特點和規(guī)律的薪酬制度和績效考核與激勵分配機制，解決好醫(yī)務(wù)人員的福利待遇、職業(yè)發(fā)展、執(zhí)業(yè)環(huán)境等利益關(guān)切問題。
六是強化行業(yè)監(jiān)管。強化政府對醫(yī)療資源的調(diào)控機制，加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的剛性約束，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)，控制中心城區(qū)醫(yī)療資源過度增長，控制大型醫(yī)療機構(gòu)單體規(guī)模的無序擴張。強化對公立醫(yī)院醫(yī)療費用的監(jiān)管機制，加強對公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、財務(wù)運行、藥品和醫(yī)療器械采購等方面的監(jiān)督。完善公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息公示制度，主動接受社會監(jiān)督。
七是統(tǒng)籌推進各項綜合改革。取消“以藥補醫(yī)”機制是一項綜合、復(fù)雜、艱巨的工作，必須統(tǒng)籌推進。要把增強對農(nóng)民健康的風(fēng)險保護作為鞏固完善新農(nóng)合制度的突出重點，建立穩(wěn)定的重特大疾病保障機制。要提高統(tǒng)籌層次，積極推進商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合，推動新農(nóng)合制度由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。抓住落實投入政策、規(guī)范采購供應(yīng)、嚴(yán)格零差率銷售等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推動基本藥物制度的健康有效運行，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由強筋健骨轉(zhuǎn)向全面發(fā)展，繼續(xù)鞏固基層綜合改革成果。加強上下聯(lián)動，推進便民惠民服務(wù)常態(tài)化、機制化，實現(xiàn)公立醫(yī)院改革由局部試點轉(zhuǎn)向全面推進。加強政策協(xié)同，改善服務(wù)結(jié)構(gòu)和效率，促進醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)由重硬件轉(zhuǎn)向重服務(wù)，不斷筑牢城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的保障網(wǎng)。（《求是》2012年5月1日）
