日前，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》印發(fā)。為何要專門(mén)出臺(tái)關(guān)于全科醫(yī)生的制度性文件？該制度有哪些創(chuàng)新和亮點(diǎn)？對(duì)老百姓有什么實(shí)惠？記者就此對(duì)孫志剛進(jìn)行了專訪。
“一項(xiàng)制度”：2020年每萬(wàn)居民有2-3名合格全科醫(yī)生
記者：我國(guó)為什么要建立全科醫(yī)生制度？總體目標(biāo)是什么？
孫志剛：全科醫(yī)生是看病防病的“多面手”，是居民健康的“守門(mén)人”。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，全科醫(yī)生對(duì)改善城鄉(xiāng)居民健康水平和控制醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用具有重要作用。目前全科醫(yī)生制度已在50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)實(shí)施，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的30-60%。而我國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)和使用，目前還處于起步和摸索階段，尚沒(méi)有形成統(tǒng)一的制度。
隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的逐步提高，人口增長(zhǎng)和老齡化、疾病譜的快速發(fā)展，以及“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”醫(yī)改的深入推進(jìn)，建立全科醫(yī)生制度已成為一項(xiàng)重要而緊迫的歷史任務(wù)。這是一項(xiàng)開(kāi)創(chuàng)性的制度，是保障和改善城鄉(xiāng)居民健康的迫切需要，是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的客觀要求，也是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要舉措?！笆陿?shù)木，百年樹(shù)人”。這項(xiàng)創(chuàng)新性制度不僅關(guān)系到我國(guó)醫(yī)學(xué)人才教育培養(yǎng)理念、培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變，而且該制度的建立，對(duì)于緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，以及落實(shí)預(yù)防為主方針，從根本上提高居民健康水平，讓居民少得病甚至不得病，發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。
到2020年要在我國(guó)初步建立充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度。一是基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式；二是基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)居民有2-3名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務(wù)水平全面提高；三是基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，力爭(zhēng)讓每個(gè)家庭都能享受到全科醫(yī)生的服務(wù)。
“5+3”：8年強(qiáng)制性規(guī)范化培養(yǎng)合格人才
記者：全科醫(yī)生培養(yǎng)制度是如何設(shè)計(jì)的？
孫志剛：縱觀世界各國(guó)發(fā)展歷史，醫(yī)師培養(yǎng)制度受社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、教育、醫(yī)療衛(wèi)生制度等多種因素影響，大體可歸為三種模式：一是以美國(guó)為代表的畢業(yè)后教育模式，醫(yī)學(xué)生取得臨床醫(yī)學(xué)博士（MD）后進(jìn)行3-7年的住院醫(yī)師培訓(xùn)；二是以法國(guó)為代表的高等醫(yī)學(xué)教育模式，住院醫(yī)師培養(yǎng)是院校醫(yī)學(xué)教育的第三階段；三是以日本為代表的臨床研修教育制度，醫(yī)學(xué)生經(jīng)6年醫(yī)學(xué)教育畢業(yè)，并取得醫(yī)師證書(shū)后，必須參加2年的臨床研修，研修期間既無(wú)學(xué)籍，也無(wú)職位。
借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，從我國(guó)實(shí)際國(guó)情出發(fā)，全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的總體設(shè)計(jì)，可以概括為 “一種模式、三個(gè)統(tǒng)一、兩種途徑”?！耙环N模式”即逐步規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)為“5+3”模式，前5年是臨床醫(yī)學(xué)本科教育，后3年是全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)?！叭齻€(gè)統(tǒng)一”即統(tǒng)一全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)方法和內(nèi)容，統(tǒng)一全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件，統(tǒng)一全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)?！皟煞N途徑”即全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)階段采取“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種路徑。
我國(guó)的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度不能簡(jiǎn)單照搬其他國(guó)家的做法，因?yàn)樯鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)學(xué)教育體制不同。第一，在美國(guó)和法國(guó)，取得臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位是做醫(yī)生的前提；而我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育存在不同層次的學(xué)歷層次，多種學(xué)制并存，5年的醫(yī)學(xué)本科教育是主體。我國(guó)已探索了十幾年的住院醫(yī)師規(guī)范化，一般為5年醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生后再進(jìn)行3年的培訓(xùn)。第二，國(guó)外醫(yī)生的身份是自由執(zhí)業(yè)者，而我國(guó)大多醫(yī)生是事業(yè)單位編制內(nèi)職工。第三，我國(guó)人口眾多，財(cái)政承受能力有限，醫(yī)生培養(yǎng)成本不宜過(guò)高，同時(shí)，城鄉(xiāng)、區(qū)域差異較大，不宜搞“一刀切”。因此，在明確全科醫(yī)生的“5+3”培養(yǎng)模式，統(tǒng)一培養(yǎng)內(nèi)容、準(zhǔn)入條件、學(xué)位標(biāo)準(zhǔn)的前提下，“雙軌”并行更加符合我國(guó)的基本國(guó)情，具體途徑可由各省、區(qū)、市與相關(guān)部門(mén)銜接后自行確定。
記者：全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)內(nèi)容是什么？為什么要實(shí)行規(guī)范化培養(yǎng)？
孫志剛：規(guī)范化培養(yǎng)以提高全科醫(yī)生的臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐能力為主，參加培養(yǎng)人員在培養(yǎng)基地各科及公共衛(wèi)生、社區(qū)實(shí)踐平臺(tái)輪轉(zhuǎn)，在導(dǎo)師指導(dǎo)下從事醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置等臨床工作，并參加醫(yī)院值班。全科醫(yī)生出科或者出平臺(tái)要達(dá)到國(guó)家要求的實(shí)踐病種、病例數(shù)和臨床基本能力、社區(qū)和基本公共衛(wèi)生實(shí)踐能力。規(guī)范化培養(yǎng)時(shí)間為3年，原則上在臨床培養(yǎng)基地輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)間不少于兩年，另安排一定時(shí)間在基層實(shí)踐基地和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)鍛煉。
對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培養(yǎng)是國(guó)際上通行的做法。為保證服務(wù)質(zhì)量和水平，各國(guó)全科醫(yī)生一般要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)周期的嚴(yán)格培養(yǎng)，其培養(yǎng)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)都有明確的規(guī)定。如英國(guó)全科醫(yī)生的培養(yǎng)周期至少需要9年，美國(guó)為11年，法國(guó)為8.5年。
對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培養(yǎng)是遵循醫(yī)生成長(zhǎng)規(guī)律和全科醫(yī)生服務(wù)特點(diǎn)的客觀要求。全科醫(yī)生到基層后必須能夠獨(dú)立處理多種臨床和公共衛(wèi)生問(wèn)題，其所見(jiàn)疾病涉及領(lǐng)域廣，服務(wù)人群不分年齡和性別，因此必須要經(jīng)過(guò)規(guī)范的臨床和公共衛(wèi)生訓(xùn)練，提高實(shí)踐能力。
對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培養(yǎng)是實(shí)現(xiàn)“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”目標(biāo)的迫切要求。在我國(guó)，基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)相對(duì)滯后已成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步改善服務(wù)和提高水平的“瓶頸”，是造成居民不愿意到基層就診的重要原因。為基層培養(yǎng)知識(shí)全面、經(jīng)驗(yàn)豐富、素質(zhì)較高的全科醫(yī)生，是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)“關(guān)口前移、重心下沉”的必要舉措。
記者：提高全科醫(yī)生準(zhǔn)入如何與《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相銜接？
孫志剛：《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，注冊(cè)（全科）執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須同時(shí)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)和全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)合格證書(shū)。
從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)看，住院醫(yī)師培養(yǎng)制度具有一定強(qiáng)制性，英國(guó)、法國(guó)、日本、美國(guó)等國(guó)家均通過(guò)立法、資格認(rèn)證或注冊(cè)等方式，使醫(yī)學(xué)畢業(yè)生要成為一名合格醫(yī)生必須進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)。
在我國(guó)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要作為一項(xiàng)全國(guó)性制度，也必須采取強(qiáng)制措施，如上海已先行規(guī)定未經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格者，不能被醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聘用。我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十五條規(guī)定：有國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形，不予注冊(cè)。因此，《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，取得醫(yī)師資格且經(jīng)3年規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)合格者，才能注冊(cè)為全科醫(yī)師，與現(xiàn)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》做了對(duì)接。同時(shí)，也解決了醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生作為“毛坯”必須進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化臨床能力培養(yǎng)的問(wèn)題，統(tǒng)一提高了全科醫(yī)生的準(zhǔn)入條件。
“四個(gè)渠道”：明年每個(gè)基層機(jī)構(gòu)都要有合格的全科醫(yī)生
記者：8年的規(guī)范化培養(yǎng)周期有點(diǎn)長(zhǎng)，如何解決近期基層急需全科醫(yī)生的問(wèn)題？
孫志剛：全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)周期較長(zhǎng)，與基層迫切需要全科醫(yī)生的現(xiàn)實(shí)有一定差距，尤其對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)和醫(yī)療資源匱乏地區(qū)來(lái)說(shuō)，建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，還是一項(xiàng)非常長(zhǎng)期性的任務(wù)。
因此，《指導(dǎo)意見(jiàn)》立足當(dāng)前，提出近期加快培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的四個(gè)渠道：一是大力開(kāi)展基層在崗醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。近兩年，國(guó)家共安排了3萬(wàn)名基層醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，中央財(cái)政對(duì)中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)每人每年補(bǔ)助8000元。二是強(qiáng)化定向培養(yǎng)全科醫(yī)生的技能培訓(xùn)。去年，國(guó)家招收了5000名5年制本科醫(yī)學(xué)生，免費(fèi)為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定向培養(yǎng)全科醫(yī)生；今年計(jì)劃繼續(xù)招收5000名；每年每生中央財(cái)政補(bǔ)助6000元。同時(shí)，允許經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，通過(guò)“3+2”的途徑培養(yǎng)適用的助理全科醫(yī)師。三是通過(guò)提升學(xué)歷層次培養(yǎng)基層全科醫(yī)生。鼓勵(lì)基層在崗醫(yī)生獲得規(guī)定學(xué)歷，符合條件后注冊(cè)為全科醫(yī)師或助理全科醫(yī)師。四是鼓勵(lì)醫(yī)院醫(yī)生到基層服務(wù)。包括嚴(yán)格執(zhí)行晉升中高級(jí)職稱前到基層服務(wù)的規(guī)定、建立健全各類對(duì)口支援制度、利用遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程教學(xué)加強(qiáng)對(duì)基層培訓(xùn)、允許醫(yī)院醫(yī)生尤其是退休醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)服務(wù)等。
希望通過(guò)上述措施，力爭(zhēng)到2012年，每個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生。
“多種執(zhí)業(yè)”：契約服務(wù)、開(kāi)辦診所，促合理流動(dòng)
記者：為何要推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系？
孫志剛：全科醫(yī)生與居民建立相對(duì)固定的契約服務(wù)關(guān)系，將服務(wù)責(zé)任落實(shí)到全科醫(yī)生個(gè)人，是《指導(dǎo)意見(jiàn)》的一大亮點(diǎn)。一是有利于落實(shí)預(yù)防為主、改善居民健康。全科醫(yī)生全面掌握居民健康狀況，可以提供連續(xù)的、一體化的綜合性服務(wù)。二是有利于建立和諧穩(wěn)定的新型醫(yī)患關(guān)系、改善醫(yī)患矛盾。全科醫(yī)生與居民的關(guān)系更加親近和密切，有利于形成全科醫(yī)生的自我道德約束機(jī)制。三是有利于減少不合理醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用。居民定期自主選擇全科醫(yī)生的競(jìng)爭(zhēng)性機(jī)制促進(jìn)全科醫(yī)生主動(dòng)對(duì)居民的健康和花費(fèi)進(jìn)行管理。目前，北京、上海等地已在開(kāi)展“家庭醫(yī)生服務(wù)”試點(diǎn)，長(zhǎng)期以來(lái)習(xí)慣于看病去醫(yī)院的中國(guó)人，開(kāi)始擁有了屬于自己的“家庭醫(yī)生”。
記者：為何要引導(dǎo)全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)？
孫志剛：引導(dǎo)全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)，既可以被基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（或醫(yī)院）聘為全職或兼職工作人員，也可以獨(dú)立開(kāi)辦個(gè)體診所或與他人聯(lián)合開(kāi)辦合伙制診所。一是可以促進(jìn)全科醫(yī)生的合理流動(dòng)，提升全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展前景。二是可以促進(jìn)高素質(zhì)人才下沉“基層”，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。三是可以充分調(diào)動(dòng)全科醫(yī)生的積極性，通過(guò)提供服務(wù)獲得合理收入，提高全科醫(yī)生的職業(yè)吸引力。
“三類收入”：建立新激勵(lì)機(jī)制，保障全科醫(yī)生合理收入
記者：如何建立對(duì)全科醫(yī)生的有效激勵(lì)機(jī)制？
孫志剛：從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)看，政府多以按人頭付費(fèi)的方式給予全科醫(yī)生補(bǔ)償。在英國(guó)，全科醫(yī)生為居民建立健康檔案，按注冊(cè)居民多少獲得相應(yīng)報(bào)酬，是一種“按人頭付費(fèi)”的補(bǔ)償機(jī)制。全科醫(yī)生在診療過(guò)程中除收取少許處方費(fèi)外，不再收取其他費(fèi)用。由于全科醫(yī)生收入主要來(lái)源于通過(guò)提供服務(wù)得到的財(cái)政補(bǔ)助或健康保險(xiǎn)償付費(fèi)用，一定程度導(dǎo)致了全科醫(yī)生集中于人口密集的地區(qū)，因此，一些國(guó)家政府要對(duì)邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)的全科醫(yī)生給予特殊補(bǔ)貼和激勵(lì)政策。
為保障全科醫(yī)生有合理的預(yù)期收入，《指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)全科醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行了創(chuàng)新：一是為簽約居民提供約定服務(wù)，按年收取服務(wù)費(fèi)；二是為非簽約居民提供門(mén)診服務(wù)，按項(xiàng)目收取服務(wù)費(fèi)；三是為簽約居民提供非約定服務(wù)，按規(guī)定獲得補(bǔ)償。全科醫(yī)生通過(guò)提供服務(wù)獲得合理收入，其中按簽約居民數(shù)收取服務(wù)費(fèi)將成為主要收入渠道，新型激勵(lì)機(jī)制的建立有利于落實(shí)預(yù)防為主的衛(wèi)生方針。
記者：為何要鼓勵(lì)地方試點(diǎn)并逐步推行全科醫(yī)生首診制度？
孫志剛：國(guó)內(nèi)外調(diào)查研究表明，90%以上的常見(jiàn)病、多發(fā)病可以在基層得到有效診治。隨著全科醫(yī)生整體素質(zhì)的逐步提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力逐步增強(qiáng)，信息化平臺(tái)的逐步完善，試行全科醫(yī)生首診制度的基礎(chǔ)條件日趨成熟。
全科醫(yī)生首診制度的好處：一是居民看病更方便，小病看全科醫(yī)生，大病通過(guò)全科醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診，省去了到大醫(yī)院排隊(duì)等候的煩惱；二是居民看病更便宜，可以降低小病的醫(yī)療費(fèi)用，大病在急性治療穩(wěn)定后，可以轉(zhuǎn)診到全科醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)治療，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用；三是資源配置更合理，群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題可得到一定緩解。
當(dāng)然，目前全科醫(yī)生強(qiáng)制性首診在全國(guó)范圍內(nèi)推行還不具備條件，更現(xiàn)實(shí)的考慮是先選擇有條件的地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步通過(guò)醫(yī)保支付實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生首診，直接到大醫(yī)院就診者提高自付比例。
記者：如何確保全科醫(yī)生制度落到實(shí)處？
孫志剛：全科醫(yī)師制度是一項(xiàng)重大改革和制度創(chuàng)新，實(shí)施起來(lái)還面臨很多困難，社會(huì)各界要支持和善待這項(xiàng)惠民政策，使之真正“落地”，并為老百姓帶來(lái)實(shí)惠。一是及時(shí)推動(dòng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和相關(guān)法規(guī)的修訂，相關(guān)部門(mén)要抓緊制定配套文件和行動(dòng)計(jì)劃，各?。▍^(qū)、市）要根據(jù)本地實(shí)際制定出臺(tái)實(shí)施方案，細(xì)化操作步驟和路線圖。二是加大財(cái)政投入，支持全科醫(yī)生培養(yǎng)基地建設(shè)、師資隊(duì)伍建設(shè)，以及全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和規(guī)范化培養(yǎng)，中央加大對(duì)中西部全科醫(yī)生培養(yǎng)、使用的支持力度。三是合理規(guī)劃全科醫(yī)生的培養(yǎng)使用，全科醫(yī)生培養(yǎng)向中西部地區(qū)傾斜，統(tǒng)籌公布全科醫(yī)生崗位。四是充分發(fā)揮相關(guān)行業(yè)協(xié)（學(xué)）會(huì)作用，在行業(yè)自律和制定全科醫(yī)生培養(yǎng)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、流程及全科醫(yī)師資格考試等方面充分依托行業(yè)協(xié)（學(xué)）會(huì)。五是積極開(kāi)展試點(diǎn)工作，先行在具備條件的部分地區(qū)試點(diǎn)，在取得經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步推廣。六是通過(guò)健康教育、輿論宣傳等方式，轉(zhuǎn)換居民的就醫(yī)觀念和習(xí)慣，提高居民的契約意識(shí)。
