2010年7月1日上午，國務院醫(yī)改領導小組副組長、衛(wèi)生部黨組書記、副部長張茅在他的辦公室，圍繞醫(yī)改的話題接受了中共中央黨校報刊社社長兼總編輯肖勤福的采訪。
新一輪醫(yī)改的背景與意義
記者：新一輪醫(yī)改是一個難度非常大的工作，它直接關系到民生。這次深化醫(yī)改是在什么樣的背景下提出的，它主要的針對性是什么？對老百姓反映強烈的看病難看病貴問題，這一輪醫(yī)改有哪些考慮？
張茅：這次深化醫(yī)改是在我國改革開放以來醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎上進行的。經(jīng)過長期不懈努力，國民健康水平顯著提高，主要健康指標和人類發(fā)展指數(shù)位居發(fā)展中國家前列；醫(yī)療衛(wèi)生服務能力全面提升，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系已具相當規(guī)模。但是隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和社會水平提高，群眾對健康有了新的期待。這是一個背景。第二個背景，新一輪醫(yī)改是在前幾次醫(yī)改的基礎之上進行的，是前幾次醫(yī)改的延續(xù)和深化。特別是 1997年黨中央、國務院印發(fā)的《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，提出了衛(wèi)生事業(yè)是實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，確定了以農(nóng)村為重點、預防為主、中西醫(yī)并重等新時期衛(wèi)生工作方針，對衛(wèi)生領域存在問題提出明確的改革和發(fā)展思路。這次醫(yī)改方案內(nèi)容是與其一脈相承的。但是由于受多方面因素影響，一些具體政策未能及時出臺，不少好的思路沒有得到落實，使看病難看病貴問題逐步成為群眾反映強烈的社會問題。第三個背景，黨的十七大精神提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。深化醫(yī)改是落實黨的十七大的具體舉措，是為解決群眾看病就醫(yī)問題，實現(xiàn)全民“病有所醫(yī)”的目標而進行的。
這次改革鮮明的特征，就是始終貫穿堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性這條主線，首次提出把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。醫(yī)改方案第一次從基本制度的高度，提出以保障人民健康為核心目標的醫(yī)藥衛(wèi)生改革理念，是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到體制的重大變革。
新一輪的醫(yī)改，確定了建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的“一個目標”；明確了建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應保障體系等“四大體系”；加強和完善了醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、運行、投入、價格、監(jiān)管、科技與人才、信息、法制等“八項支撐”。這次醫(yī)改，從我國國情和現(xiàn)階段發(fā)展水平出發(fā)，著力于解決群眾看病難、看病貴問題，明確了近期要抓好五項重點改革，即加快推進基本醫(yī)療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化、推進公立醫(yī)院改革試點。通過這些，使醫(yī)務人員、各級領導干部和人民群眾了解醫(yī)改要做什么事情。這是深化醫(yī)改的背景和所采取的主要措施。
記者：這一輪醫(yī)改在我國加快發(fā)展社會事業(yè)、改善民生當中有什么樣的意義？
張茅：深化醫(yī)改是黨中央、國務院決策部署，是落實科學發(fā)展觀的具體實踐，是重大民生工程，對于促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，對于保障和改善民生、促進社會和諧具有十分重要的意義。特別是在去年應對國際金融危機的形勢下實行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，也是擴大內(nèi)需的有效途徑。實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，有利于提高人民健康水平和生活質(zhì)量，有利于促進人的全面發(fā)展，也有利于提振消費信心、增加產(chǎn)業(yè)投資、擴大市場需求，促進經(jīng)濟平穩(wěn)較快發(fā)展。
深化醫(yī)改進展情況
記者：深化醫(yī)改實施已經(jīng)有一年多的時間了，請您評價一下實施的情況。
張茅：總體來看，各項工作已經(jīng)向縱深推進，初見成效，達到了開好局、起好步的要求。一年多的改革實踐表明：改革的基本方向、原則、總體思路和制度政策是正確的，實施路徑是可行的。能夠取得這些成績來之不易，得益于黨中央國務院的正確領導和各級黨委、政府強有力的組織實施，得益于各部門通力合作、綜合推進，得益于社會各方面大力支持。各地認真部署和落實醫(yī)改任務，大膽實踐，積極探索出不少好的做法、積累了有益的經(jīng)驗。衛(wèi)生戰(zhàn)線的同志們積極投身醫(yī)改，知難而進，大膽探索，做了大量艱苦細致的工作，全力以赴落實醫(yī)改任務。廣大醫(yī)務人員愛崗敬業(yè)、辛勤工作，努力提高服務技術和水平，改善服務方式，全心全意為人民群眾健康服務。醫(yī)改作為惠及13億多人口的重大民生工程，人民群眾正在享受到越來越多的實惠，社會各界和廣大群眾高度評價，積極支持和參與。
記者：請您簡要介紹一年多來的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得哪些進展。
張茅：一年來，深化醫(yī)改圍繞?；尽娀鶎?、建機制的原則全面展開。
基本醫(yī)療保障制度取得積極進展。醫(yī)保覆蓋面進一步擴大，城鄉(xiāng)居民參保超過12億人。新農(nóng)合參合人數(shù)達到 8.32億人，參合率為95.9%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人數(shù)4.01億人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在全國所有城市開展，特別是中央財政安排資金投入，將600多萬國有關閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員、1400多萬大學生、4300多萬農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險范圍，有效解決了困擾多年的問題。保障水平進一步提高，全國范圍內(nèi)新農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的 6倍左右。10%左右的縣開展了通過新農(nóng)合籌資與醫(yī)療機構規(guī)范化治療相結合，提高農(nóng)村兒童白血病、先天性心臟病醫(yī)療保障水平試點。50%以上的統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了就醫(yī)費用即時結算，為群眾提供便利服務。
國家基本藥物制度在38%以上政府辦城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施，實現(xiàn)基本藥物零差率銷售，基本藥物實際銷售價格比制度實施前平均下降30%左右，明顯減輕了群眾就醫(yī)費用負擔。同時，有利于保證藥品的質(zhì)量安全，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的合理用藥行為，解決以藥補醫(yī)問題。
基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設步伐明顯加快。2009年中央安排資金200億元支持建設近1000個縣級醫(yī)院、4700多個城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，改善基層就醫(yī)條件。培養(yǎng)培訓一大批基層醫(yī)務人員，1091家三級醫(yī)院與 2184家縣級醫(yī)院建立了長期對口協(xié)作關系。啟動實施以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃。從硬件軟件兩方面，著力加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。
基本公共衛(wèi)生服務朝著均等化的目標邁進。各地基本落實人均15元的基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理等9類國家基本公共衛(wèi)生服務項目免費向城鄉(xiāng)居民提供，乙肝疫苗補種等6項重大公共衛(wèi)生服務項目全面實施，直接惠及億萬家庭。
公立醫(yī)院改革試點陸續(xù)啟動。國家選擇了 16個有代表性的城市作為公立醫(yī)院改革試點的重點聯(lián)系城市。各省（區(qū)、市）自主選擇1—2個城市開展試點，共有29個省級試點城市（區(qū)）和1個省醫(yī)院。目前各地一方面制定實施方案，一方面穩(wěn)步推進，推行預約診療、優(yōu)質(zhì)護理服務等措施，進一步改善醫(yī)療服務，緩解群眾看病就醫(yī)問題，開展112個病種的臨床路徑管理試點，控制成本費用。
基本藥物制度和公立醫(yī)院改革
記者：您認為醫(yī)改一年多來的難點是什么，解決這些問題有哪些考慮？
張茅：實施基本藥物制度和公立醫(yī)院改革是五項重點改革的重點和難點。在我國，基本藥物制度是一個全新的制度安排，涉及面非常廣，涉及深層次的利益調(diào)整。這次確定了307種中、西藥作為基本藥物，從生產(chǎn)、定價、招標、采購、配送到使用、報銷，涉及到企業(yè)、醫(yī)療機構、患者，還有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制?；舅幬镏贫冉⑹欠浅碗s的過程，經(jīng)過一年多實踐主要有兩個難點：一個就是招標采購，要在確保藥品安全有效的基礎上，降低價格，一年多來各地以省為單位集中招標采購，取得了一些經(jīng)驗，但也存在不夠規(guī)范等問題。另一個是零差率銷售后基層醫(yī)療衛(wèi)生機構如何補償?shù)膯栴}。因為過去基層醫(yī)療機構的藥品加價比較高，存在以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象。要改變這種現(xiàn)象，就要探索通過政府投入和其他渠道，對基層醫(yī)療機構進行補償。雖然建立基本藥物制度觸及利益格局的調(diào)整，推進難度較大，但各地都進行了有益的探索，比如安徽等地加大政府投入，推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償、人事、分配制度綜合改革。藥品價格平均下降50%以上，次均門診費、住院費均同比下降30%左右，惠及2000多萬當?shù)厝罕姟＿^去村醫(yī)主要是靠賣藥加價，現(xiàn)在的藥要實施零差率銷售了，要保證他們的合理收入，保證基層網(wǎng)底不破。目前全國 29個省市對村醫(yī)進行了不同程度的補助，另外通過開展公共衛(wèi)生服務對村醫(yī)給予經(jīng)費支持。目前，正在國務院醫(yī)改辦統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，摸清情況，分析問題，研究完善這兩個問題的措施。
再一個難點就是公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院是群眾看病就醫(yī)主要場所，也是社會關注焦點，公立醫(yī)院改革涉及人事制度、治理結構、補償機制等各種復雜利益關系的調(diào)整，難度很大。大型的公立醫(yī)院，過去政府每年給的錢實際不到支出的10%，在財力不足情況下，它的基本建設、大型設備的購置和人員的經(jīng)費等主要靠在藥品加成，形成了以藥補醫(yī)機制。有的地方就反映，看病難的問題解決起來相對容易，看病貴的問題解決難度更大一些，涉及體制機制更深層次問題。這些，就要通過公立醫(yī)院改革試點逐步探索和解決。
記者：政府的投入過少，是造成醫(yī)療服務“趨利”問題的原因之一，是不是增加了政府的投入，醫(yī)改面臨的主要矛盾就迎刃而解了呢？
張茅：政府投入是很重要的，涉及醫(yī)院運行機制和運行模式，是保證醫(yī)院公益性的基礎條件。但并不是所有問題都是增加投入就能解決的，比如現(xiàn)在很多福利國家的政府在這方面投入很多，但是醫(yī)院效率低下，我們要避免這樣的問題出現(xiàn)。在公立醫(yī)院改革中，國家確立了 16個試點城市重點聯(lián)系，各地也選一些城市或醫(yī)院進行多方面的探索。16個試點城市都按照國家指導原則，選擇重點領域積極探索，有的實行屬地統(tǒng)一管理，資源統(tǒng)一規(guī)劃；有的探索醫(yī)院法人治理結構，實行管辦分開；有的進行支付制度改革，降低成本費用；有的深化醫(yī)院內(nèi)部改革等。如陜西省在不同的縣探索縣級醫(yī)院改革模式。子長縣政府投入縣醫(yī)院，補供方，打造平價醫(yī)院，醫(yī)務人員實行績效工資，拉開檔次，調(diào)動了醫(yī)務人員的積極性。神木模式是補需方，人均400塊錢，基本解決群眾看病問題。府谷縣，則是把補供方和補需方結合起來，一方面降低醫(yī)療費用，另一方面增加群眾的醫(yī)療保障。這些探索表明，公立醫(yī)院改革不僅僅是個補償問題，實際上都是綜合改革，通過創(chuàng)新探索，形成公立醫(yī)院協(xié)作、運行和競爭機制，提高公立醫(yī)院的服務質(zhì)量和運行效率。
記者：兼顧供方和需方，目標導向還是要回歸到公益性上來，就是糾正過度趨利問題。但回歸公益性跟醫(yī)院在市場經(jīng)濟環(huán)境中的運行和發(fā)展怎么才能真正協(xié)調(diào)好？
張茅：從當前情況看，公立醫(yī)院改革的核心是落實政府責任，明確公立醫(yī)院目標和功能定位，切實回歸公益性。公益性指的是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務不僅僅指的是基層，大醫(yī)院也有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。非基本的靠市場調(diào)節(jié)來解決，滿足群眾多層次、多樣化的需求。堅持公立醫(yī)院公益性，就是在公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務的時候，不是以盈利為目的，而是以社會效益最大化為目的。要通過綜合改革和加大財政投入的支持來保障。
還有一個問題也是難點，現(xiàn)在公立醫(yī)院的檢查和藥費比較高，但是醫(yī)務人員的服務收費太低，勞動價值體現(xiàn)得太少。我前不久到腫瘤醫(yī)院去調(diào)研，醫(yī)院做一個手術需要1名大夫，1名麻醉師，4名護士，大概是五六個人的一個團隊，一次1000塊錢，護理費一天只有7塊錢。逐步降低醫(yī)藥費，逐步提高服務費，這也是對于醫(yī)務人員勞動的認可問題。
記者：剛才您講到，今后要加快發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，要做到初診、常規(guī)病不出社區(qū)，來減輕大醫(yī)院、公立醫(yī)院的負擔，您認為應主要解決哪些問題？
張茅：要本著“上下聯(lián)動”的原則，建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協(xié)作機制，加強城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援，幫扶支持基層醫(yī)療機構發(fā)展并充分發(fā)揮作用，逐步形成分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局。這既有利于合理分流病源，使公立醫(yī)院主要治大病、攻難關，又有利于發(fā)揮傳幫帶的作用，增強基層的服務能力，提高整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的效率和水平。這是公立醫(yī)院改革的重要任務和工作抓手。
但形成一個比較有效的基層服務體系需要一個過程，關鍵是人才，現(xiàn)在的人才大多集中在大醫(yī)院，真正合格的全科醫(yī)生比較少。建立專門的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，是醫(yī)改中要解決的重要問題。另外還有一個建立住院醫(yī)生規(guī)范化制度。比如上海市，大學5年醫(yī)科學生畢業(yè)后，再進行3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，這樣的人才能出來在醫(yī)院獨當一面地工作，或到基層為群眾服務。過去我們是大醫(yī)院只為自己培養(yǎng)住院醫(yī)師。到基層的畢業(yè)學生得不到這樣專門的訓練，很難得到群眾的信任。除此之外，現(xiàn)在國家免費為農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)生，如果去農(nóng)村基層工作，在大學學習的學費全部免了。人才培養(yǎng)是一個過程，只有培養(yǎng)出大量優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)生，才能使基層醫(yī)療衛(wèi)生得到切實的強化。
記者：醫(yī)改涉及的面非常廣，是一個長期的過程，需要解決人才培養(yǎng)、機制完善等等各方面的問題。您參與我們國家的醫(yī)改多年，在工作中感覺最棘手的問題是什么？
張茅：我記得起草醫(yī)改文件的時候，圍繞醫(yī)改難題就有多次的專門研討。到目前我認為最難的問題還是人的問題，怎么調(diào)動廣大醫(yī)務人員的積極性很重要。首先要處理好的關系就是公益性和積極性，過去面向市場有積極性，好像一強調(diào)公益性，積極性就要受到影響，但實際上沒有積極性就實現(xiàn)不了公益性，因為醫(yī)院就是通過醫(yī)生提供服務，是醫(yī)生給群眾看病，醫(yī)生沒有積極性，公益性也無從談起。公益性與積極性的協(xié)調(diào)要考慮多方面的因素，比如多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，要有一定的物質(zhì)鼓勵。除了收入增加外，醫(yī)生是一個高知識、高技能、高風險的職業(yè)，需要不斷更新知識，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展非?？?，還要給他培訓的機會，進修的機會，參加學術會議的機會。調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，當然還要有尊醫(yī)重衛(wèi)的良好社會氛圍。如果真正把700萬醫(yī)務人員積極性調(diào)動起來了，醫(yī)改難題就好解決了。
記者：現(xiàn)在老百姓心情比較急迫，想在盡可能短的時間內(nèi)解決看病難、看病貴問題，我們有些媒體也在這方面有些急躁情緒。您認為醫(yī)改要循序漸進取得實效，需要怎么樣的一個社會氛圍？
張茅：我覺得良好的社會氛圍，輿論宣傳非常重要。醫(yī)改是世界性難題，各個國家沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗可循。現(xiàn)在從事醫(yī)改的同志們存在兩種思想傾向，一是畏難情緒，需要提高認識，堅定信心。二是急于求成。醫(yī)改涉及到若干的矛盾，今后可能會出現(xiàn)更多的矛盾，建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要一個比較長的過程，因此一定要讓群眾了解到醫(yī)改不是一蹴而就的，我們希望媒體在宣傳中，也要引導群眾不要有過高的期望值。并不是說今天搞醫(yī)改，明天看病難、看病貴的問題就解決了。要說看病難，找名醫(yī)看病永遠是難的。舉個例子，我到廣安門中醫(yī)院調(diào)研，名中醫(yī)半年以內(nèi)的號都掛沒有了。但是一般的病到基層醫(yī)療機構看就不難。當然看病貴問題的解決更是需要有一個過程的。對醫(yī)改的長期性、艱巨性、復雜性，要有充分的認識，但是要給群眾以希望，要不斷地讓群眾得到實惠，而且是看得見、摸得著的實惠。
