衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)
《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》的通知
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局，中國疾病預(yù)防控制中心：
2006年10月，我部印發(fā)了《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2006〕176號），對規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展狂犬病暴露后處置工作起到了積極的促進(jìn)作用。為適應(yīng)我國狂犬病疫苗和被動免疫制劑研制技術(shù)的最新進(jìn)展，指導(dǎo)各地進(jìn)一步做好狂犬病暴露預(yù)防處置工作，降低狂犬病的發(fā)病率，保護(hù)人民群眾身體健康，我部組織制定了《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》，現(xiàn)予以印發(fā)。請各地結(jié)合工作實(shí)際，嚴(yán)格執(zhí)行并切實(shí)做好醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的培訓(xùn)工作。本規(guī)范自印發(fā)之日起施行，《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（試行）》同時廢止。
二〇〇九年十二月十一日
狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范
（2009年版）
第一條 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。
第二條 按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級。
接觸或者喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔?yàn)镮級。
裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷為Ⅱ級。
單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染為Ⅲ級。
第三條 狂犬病預(yù)防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級別后，根據(jù)需要，要立即進(jìn)行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應(yīng)處置措施。
第四條 判定為I級暴露者，無需進(jìn)行處置。
第五條 判定為Ⅱ級暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置。
第六條 判定為Ⅲ級暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。
第七條 傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉。
傷口沖洗：用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底。
消毒處理：徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)當(dāng)首先予以清除。
第八條 如傷口情況允許，應(yīng)當(dāng)盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預(yù)防性使用應(yīng)當(dāng)在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對待。
傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。
傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。
傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。
第九條 特殊部位的傷口處理。
眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。
口腔：口腔的傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。
外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)當(dāng)向外，避免污染深部粘膜。
以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復(fù)。
第十條 首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好。
接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量。狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個劑量。
注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。
如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗。
第十一條 正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。
第十二條 接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延。
第十三條 應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。
第十四條 狂犬病病死率達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。
第十五條 凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照說明書要求使用。
第十六條 被動免疫制劑嚴(yán)格按照體重計(jì)算使用劑量，一次性足量注射?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰抗矬w重20個國際單位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤體重40個國際單位（40IU/kg）計(jì)算。如計(jì)算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射。
第十七條 注射部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)當(dāng)按照計(jì)算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行浸潤注射。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑時，應(yīng)當(dāng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。袢∫呙缃臃N于對側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。
第十八條 如未能在接種狂犬病疫苗的當(dāng)天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑。不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。
第十九條 對于粘膜暴露者，應(yīng)當(dāng)將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤注射。剩余被動免疫制劑參照前述方法進(jìn)行肌肉注射。
第二十條 注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行過敏試驗(yàn)。
第二十一條 再次暴露后處置。
傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)當(dāng)首先、及時、徹底地進(jìn)行傷口處理。
疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)當(dāng)于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應(yīng)當(dāng)全程接種疫苗。
被動免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑。
第二十二條 使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進(jìn)行檢測。如需檢測抗體水平，應(yīng)當(dāng)采取中和抗體試驗(yàn)進(jìn)行檢測，包括快速熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗(yàn)2種方法。
第二十三條 不良反應(yīng)處理參照《預(yù)防接種工作規(guī)范》（衛(wèi)疾控發(fā)〔2005〕373號）進(jìn)行。
第二十四條 狂犬病高暴露風(fēng)險者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實(shí)驗(yàn)室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫(yī)等。
第二十五條 暴露前基礎(chǔ)免疫程序?yàn)?、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強(qiáng)1針次，以后每隔3-5年加強(qiáng)1針次。
第二十六條 對妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風(fēng)險中，亦可進(jìn)行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進(jìn)行中和抗體檢測。對一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序。
第二十七條 縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對轄區(qū)內(nèi)狂犬病暴露預(yù)防處置門診進(jìn)行合理布局。從事狂犬病暴露預(yù)防處置的醫(yī)師須經(jīng)縣級以上地方衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)考核合格后，方可上崗。
第二十八條 狂犬病暴露預(yù)防處置門診應(yīng)當(dāng)具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備和應(yīng)急搶救藥品。
第二十九條 狂犬病暴露預(yù)防處置門診應(yīng)當(dāng)建立健全相應(yīng)的管理制度。主要包括冷鏈管理、知情同意書、接種登記、不良反應(yīng)登記報(bào)告等。
第三十條 如藥典或者產(chǎn)品說明書的內(nèi)容發(fā)生變更，本規(guī)范的相關(guān)內(nèi)容從其規(guī)定。
附件：狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意書
