衛(wèi)生部關于山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院血液透析感染事件的通報
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：
近期，山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件，山西省衛(wèi)生廳對該事件進行了調查和處理。現(xiàn)將有關情況通報如下：
一、事件發(fā)生情況、主要問題及處理結果
山西省衛(wèi)生廳于2009年2月27日接到太原公交公司職工醫(yī)院6名患者投訴，反映在該院進行血液透析感染丙肝。山西省衛(wèi)生廳立即責成太原市衛(wèi)生局組織進行調查。經調查，有47名患者在太原公交公司職工醫(yī)院進行血液透析，2008年12月至2009年1月，醫(yī)院對47名患者進行檢測的結果表明，20名患者丙肝抗體陽性。20名丙肝陽性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進行血液透析。經對太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院的現(xiàn)場檢查，兩所醫(yī)院違反了《醫(yī)院感染管理辦法》、《血液透析器復用操作規(guī)范》，存在血液透析患者感染丙肝的隱患。主要問題包括：
一是缺失有關規(guī)章制度。兩所醫(yī)院違反了《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，沒有針對血液透析感染管理制定并落實相應的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術規(guī)程。特別是太原公交公司職工醫(yī)院，血液透析室的管理十分混亂。
二是重復使用一次性血液透析器。兩所醫(yī)院均存在重復使用一次性血液透析器的問題。太原公交公司職工醫(yī)院不僅重復使用一次性血液透析器，而且重復使用一次性血液透析管路。
三是存在諸多交叉感染的隱患。兩所醫(yī)院違反了《血液透析器復用操作規(guī)范》，對血液透析器的處理過程不規(guī)范，不進行測漏試驗和質量監(jiān)測，消毒方法不正確。特別是太原公交公司職工醫(yī)院，對丙肝抗體陽性患者不能實施專機血液透析和專區(qū)處理血液透析器，并使用工業(yè)用過氧乙酸對血液透析器進行消毒，存在交叉感染和安全隱患。
山西省衛(wèi)生廳、太原市衛(wèi)生局對該事件高度重視，已于2009年3月3日責令太原公交公司職工醫(yī)院血液透析室停業(yè)整頓，對山西煤炭中心醫(yī)院下達了整改意見。鑒于太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院對患者感染丙肝負有責任，太原公交公司職工醫(yī)院上級主管部門已經撤銷醫(yī)院主持工作的常務副院長和副院長的職務并給予行政記過處分；山西煤炭中心醫(yī)院上級主管部門已經撤銷醫(yī)院主管副院長的職務并給予警告處分。兩所醫(yī)院血液透析室主任、護士長等相關責任人被免職。
二、汲取教訓，在全國范圍內深入開展醫(yī)院感染管理工作專項檢查
山西太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院發(fā)生的血液透析感染事件，暴露出醫(yī)院在依法執(zhí)業(yè)、建章立制、規(guī)范管理等方面存在諸多薄弱環(huán)節(jié)；醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識淡薄，對預防和控制醫(yī)院感染的工作措施執(zhí)行不力；基層醫(yī)療機構、企業(yè)醫(yī)院仍存在監(jiān)管漏洞。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要從中汲取深刻教訓,增強醫(yī)療安全意識,切實采取有效措施,保障醫(yī)療安全。為此，我部將在全國范圍內進一步開展醫(yī)院感染管理工作專項檢查工作，并提出以下要求：
（一）加強組織管理，實施責任追究。
各級各類醫(yī)療機構應當高度重視醫(yī)療安全工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，加強組織領導，明確各有關部門、人員防范醫(yī)院感染的職責，落實責任，建立醫(yī)院感染事件責任追究制度，確保各項工作措施落到實處。
各級衛(wèi)生行政部門要認真履行監(jiān)管職責，對疏于監(jiān)管導致嚴重醫(yī)院感染事件的，要追究有關人員的責任。
（二）完善規(guī)章制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。
各級各類醫(yī)療機構必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及技術規(guī)范，認真對照《醫(yī)院感染管理辦法》和有關預防、控制醫(yī)院感染的技術規(guī)范和標準，健全規(guī)章制度，落實工作責任，強化安全意識，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，保障患者安全，提高醫(yī)療質量。
（三）進行專項檢查，加大整改力度。
各級各類醫(yī)療機構要對醫(yī)院感染的預防和控制工作，特別是血液透析治療進行自查自糾，要從建筑布局、工作流程、設備設施、人員管理、操作技術等各方面查漏補遺，消除發(fā)生醫(yī)院感染的隱患。
各級衛(wèi)生行政部門要對轄區(qū)內的醫(yī)療機構開展血液透析治療的情況進行全面檢查。對開展血液透析治療的醫(yī)療機構要進行登記并形成名錄，由省級衛(wèi)生行政部門匯總。省級衛(wèi)生行政部門要按照名錄，組織對開展血液透析的醫(yī)療機構進行逐一檢查。對疏于管理，存在嚴重隱患的醫(yī)療機構要限期整改，對違反規(guī)定，問題嚴重的醫(yī)療機構要停止開展血液透析。
請各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局將開展血液透析的醫(yī)療機構名錄和檢查情況分別于2009年4月30日和6月20日前報我部醫(yī)政司。我部將采取“飛行檢查”的方式，在全國范圍內實施不定期檢查，對有規(guī)不依，有章不循的醫(yī)療機構進行嚴肅處理和通報批評。
聯(lián)系人：衛(wèi)生部醫(yī)政司 孟 莉、郭燕紅
聯(lián)系電話：010-68792208、68792207
傳 真：010-68792513
電子信箱：yzshulichu@yahoo.com.cn
附件：開展血液透析的醫(yī)療機構名錄
二〇〇九年三月二十六日
附件
開展血液透析的醫(yī)療機構名錄
省份： 填表日期：2009年 月 日年
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醫(yī)療機構名稱
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醫(yī)院級別
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血透室情況
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血透機數(shù)量
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月平均透析人次
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醫(yī)師數(shù)量
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護士數(shù)量
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是否使用可復用透析器
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省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局蓋章
