12月2日，山東省衛(wèi)生廳發(fā)出《關(guān)于進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案的實施意見》，對全省新農(nóng)合實施辦法進行重大調(diào)整。 從2009年起，全省將統(tǒng)一基金統(tǒng)籌模式，不再設(shè)置家庭賬戶；逐步提高住院補償比例，提高資金使用率，資金累計結(jié)余不得超過25%；實行省內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)互認(rèn)，逐步實現(xiàn)縣級行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)墊支或現(xiàn)場報銷。
統(tǒng)一統(tǒng)籌模式 取消家庭賬戶
從2009年起，山東全省將統(tǒng)一實行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式，即通過設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對住院和門診費用進行補償。新農(nóng)合基金將分為一般統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金，一般統(tǒng)籌基金包括住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和其他基金。其中，門診統(tǒng)籌基金和其他基金占當(dāng)年基金籌集總額的比例不高于35%，住院統(tǒng)籌基金和當(dāng)年提取風(fēng)險基金占當(dāng)年基金籌集總額的比例不低于65%，當(dāng)年提取風(fēng)險基金占當(dāng)年基金籌集總額的比例不大于3%。新模式中不再設(shè)置家庭賬戶，原設(shè)家庭賬戶的地區(qū)，家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，并逐步消化，但不得用于沖抵個人參合繳費資金。家庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門診醫(yī)藥費用支出，也可用于住院醫(yī)藥費用的自付部分和健康體檢等，不得提取現(xiàn)金。
統(tǒng)一補償比例 一級定點醫(yī)院住院補償60%
門診統(tǒng)籌一般在新農(nóng)合一級和村級定點醫(yī)療機構(gòu)補償，不設(shè)起付線，補償比例由統(tǒng)籌地區(qū)測算確定。住院統(tǒng)籌中，一級定點醫(yī)療機構(gòu)必須設(shè)置起付線，可按統(tǒng)籌地區(qū)一級定點醫(yī)療機構(gòu)次均門診費用的3-5倍確定，起付線以下費用不予補償。不補償門診費用的二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院可不設(shè)起付線。
統(tǒng)一定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例設(shè)置，合理拉開二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就診。原則上一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院補償比例為60%，但不得高于70%。二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院可以實行分段補償，分為起付線至5000元、5000元以上至10000元、10000元以上三段，各段內(nèi)補償比例根據(jù)基線調(diào)查和以往年度補償方案運行情況確定，三級定點醫(yī)療機構(gòu)實際補償比例不低于25%。
提高基金使用率 累計結(jié)余不超過25%
各地當(dāng)年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余不得超過15%，累計結(jié)余不得超過25%。當(dāng)年基金結(jié)余或歷年基金累計結(jié)余較多的地方，可對當(dāng)年獲得大病補償?shù)霓r(nóng)民普遍進行二次補償，提高基金使用率。但公共衛(wèi)生、婚檢等服務(wù)項目不得列入合作醫(yī)療補償。參合孕產(chǎn)婦住院分娩按住院補償標(biāo)準(zhǔn)給予補償，也可實行定額補償。對于新農(nóng)合籌資繳費期后至下一個籌資繳費期之間新生兒發(fā)生的醫(yī)療費用，其母親參合的可用其母親的姓名享受新農(nóng)合補償政策。對于參合農(nóng)民同時參加商業(yè)醫(yī)療保險或符合其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的，應(yīng)先執(zhí)行商業(yè)保險賠付或優(yōu)惠政策，再對參合農(nóng)民醫(yī)療總費用按新農(nóng)合補償規(guī)定給予補償。
