國家安全監(jiān)管總局關(guān)于
云南省昆明市安寧齊天化肥有限公司
“6.12”硫化氫中毒事故的通報(bào)
安監(jiān)總危化〔2008〕129號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：
2008年6月12日19時(shí)40分，云南省昆明市安寧齊天化肥有限公司（以下簡稱齊天公司）在脫砷精制磷酸試生產(chǎn)過程中發(fā)生硫化氫中毒事故，造成6人死亡、29人中毒。為深刻吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決遏制危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域事故多發(fā)的勢頭，防止同類事故再次發(fā)生?，F(xiàn)將齊天公司“6.12”硫化氫中毒事故情況及有關(guān)要求通報(bào)如下：
一、事故簡要情況
齊天公司位于昆明安寧市連然鎮(zhèn)保興社區(qū)楊柳莊，屬于法人獨(dú)資的有限責(zé)任公司，2007年1月取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。主要產(chǎn)品為過磷酸鈣，生產(chǎn)能力10萬噸/年。
2008年6月初，齊天公司因市場原因，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)后，決定自行將過磷酸鈣生產(chǎn)裝置改為飼料磷酸氫鈣生產(chǎn)裝置，自行設(shè)計(jì)、自行安裝、改造設(shè)備，進(jìn)行試生產(chǎn)。生產(chǎn)磷酸氫鈣首先要對磷酸進(jìn)行脫砷精制。其工藝過程是用硫化鈉溶液與磷酸中的砷反應(yīng)，生成硫化砷，經(jīng)沉淀脫水去除，生成精制磷酸。脫砷精制磷酸過程伴有硫化氫氣體產(chǎn)生。
6月12日18時(shí)30分，操作人員在硫化鈉水溶液配置槽配置硫化鈉水溶液后，打開底部閥門，向磷酸槽加入硫化鈉水溶液。19時(shí)30分，操作人員在調(diào)節(jié)閥門時(shí)，發(fā)現(xiàn)該閥門不能關(guān)閉，由于沒有采取應(yīng)急措施，硫化鈉水溶液持續(xù)流入磷酸槽，使磷酸槽中的硫化鈉大大過量，產(chǎn)生的大量硫化氫氣體從未封閉的磷酸槽上部逸出，導(dǎo)致部分現(xiàn)場作業(yè)人員和趕來救援的人員先后中毒，造成6人死亡、29人不同程度中毒（其中2人傷勢較重）。
根據(jù)事故調(diào)查組的初步分析判斷，脫砷精制工藝設(shè)計(jì)存在缺陷，硫化鈉水溶液配置槽出口管道沒有配置能夠自動顯示和控制硫化鈉水溶液流量的裝置，只能靠作業(yè)人員觀察液位下降的速度，通過手動調(diào)節(jié)閥門來控制硫化鈉水溶液的流量，而正是由于這個閥門失控，導(dǎo)致硫化鈉水溶液配置槽中的硫化鈉水溶液全部流入磷酸槽，產(chǎn)生大量硫化氫，是這起事故的直接原因。磷酸槽頂未封閉，沒有配備有害氣體收集處理設(shè)施和檢測（報(bào)警）儀器；向磷酸槽加入硫化鈉水溶液的管口安裝在磷酸槽液面的上部，致使反應(yīng)產(chǎn)生的硫化氫氣體迅速在空氣中擴(kuò)散，是這起事故的重要原因。
二、事故暴露出的問題
（一）齊天公司改建項(xiàng)目在沒有正規(guī)設(shè)計(jì)、未經(jīng)安全許可、沒有安全設(shè)施的情況下，自行組織設(shè)備制作、施工和安裝，屬非法建設(shè)項(xiàng)目。
（二）齊天公司直接將實(shí)驗(yàn)工藝用于工業(yè)生產(chǎn)，對伴有硫化氫氣體產(chǎn)生的危險(xiǎn)工藝在沒有進(jìn)行安全論證的情況下直接建成化工裝置并組織試生產(chǎn)。試生產(chǎn)過程安全管理混亂，在沒有完成全部設(shè)備安裝、沒有制定周密試車方案的情況下，邊施工、邊組織試生產(chǎn)。沒有對試生產(chǎn)過程中可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行辨識，沒有任何安全措施，沒有應(yīng)急預(yù)案，貿(mào)然組織試生產(chǎn)，導(dǎo)致事故發(fā)生。
（三）齊天公司現(xiàn)場操作人員安全意識差，缺乏對工藝技術(shù)危險(xiǎn)性的認(rèn)識和應(yīng)急救援相關(guān)知識，在閥門失控后，沒有采取應(yīng)急措施。救援人員在施救過程中，未采取防范措施，盲目施救，導(dǎo)致傷亡進(jìn)一步擴(kuò)大。
三、有關(guān)要求
（一）切實(shí)加強(qiáng)對危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)管。新建、改建和擴(kuò)建危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目要嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)立安全審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查、安全設(shè)施竣工驗(yàn)收和試生產(chǎn)（使用）方案備案等制度。危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目必須經(jīng)過有資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)，施工和工程監(jiān)理必須由具有相應(yīng)資質(zhì)單位承擔(dān)。要加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)過程中的安全監(jiān)管工作，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)將試生產(chǎn)方案報(bào)相應(yīng)的安全監(jiān)管部門備案，有條件的安全監(jiān)管部門要對試生產(chǎn)方案進(jìn)行安全審查。對未備案的試生產(chǎn)項(xiàng)目，一律依法責(zé)令停止試生產(chǎn)活動并依據(jù)有關(guān)規(guī)定給予處罰。
（二）各級安全監(jiān)管部門要嚴(yán)格危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”管理，嚴(yán)把項(xiàng)目安全準(zhǔn)入關(guān)，按照有關(guān)法規(guī)、文件的規(guī)定和要求，切實(shí)抓好危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可工作?；て髽I(yè)要針對工藝特點(diǎn)，對試生產(chǎn)過程中可能產(chǎn)生的危險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識和分析，制定應(yīng)急預(yù)案，嚴(yán)禁將“實(shí)驗(yàn)室”工藝未經(jīng)安全論證，直接放大用于工業(yè)生產(chǎn)。要加強(qiáng)對崗位操作人員的安全意識、防范事故能力和應(yīng)急處置能力的培訓(xùn)，確保安全生產(chǎn)。
（三）深化危險(xiǎn)化學(xué)品和化工企業(yè)隱患排查治理工作。結(jié)合當(dāng)前開展的安全生產(chǎn)百日督查專項(xiàng)行動，繼續(xù)深化化工企業(yè)隱患排查治理和安全生產(chǎn)整治工作。企業(yè)要按照國務(wù)院安委會辦公室安委辦明電〔2007〕9號文件中關(guān)于化工企業(yè)安全生產(chǎn)隱患自查自改的指導(dǎo)意見，深入進(jìn)行排查，及時(shí)消除安全生產(chǎn)隱患。各地安全監(jiān)管部門要加強(qiáng)對使用危險(xiǎn)工藝的企業(yè)、發(fā)生傷亡事故的企業(yè)、安全距離存在問題的企業(yè)、基礎(chǔ)條件差和規(guī)模小的生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的日常監(jiān)管。
（四）深刻吸取事故教訓(xùn)，避免硫化氫中毒事故的發(fā)生。各級安全監(jiān)管部門要加強(qiáng)對有含硫原油加工、天然氣開采、化工精制脫硫工藝、污水管道清理、有機(jī)物發(fā)酵腐敗場所、食品腌制等可能產(chǎn)生硫化氫等有毒有害氣體場所生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全監(jiān)管。要按照《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于今年以來發(fā)生的硫化氫中毒因盲目施救造成傷亡擴(kuò)大事故情況的通報(bào)》（安監(jiān)總危化〔2007〕187號）要求，對本單位產(chǎn)生和容易積存硫化氫的裝置、設(shè)備、設(shè)施和重點(diǎn)部位以及其他產(chǎn)生有毒有害氣體的危險(xiǎn)作業(yè)場所進(jìn)行全面普查和風(fēng)險(xiǎn)辨識；建立和完善防中毒、防窒息的安全管理制度，配備相應(yīng)的安全防護(hù)器材，建立作業(yè)前的中毒和窒息危害辨識制度，開展科學(xué)施救的應(yīng)急演練。
請將本通報(bào)及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)到轄區(qū)內(nèi)的有關(guān)部門和化工企業(yè)。
國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局
二○○八年六月二十六日
