6月19日，宿遷市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法出臺。至此，江蘇13個省轄市已全部出臺城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，這意味著江蘇省在全國率先實現(xiàn)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度全覆蓋。
全面推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設，是省委省政府確定今年要著重辦好關系民生的十件實事之一。為辦好這件關系1200多萬城鎮(zhèn)居民的實事，省委書記李源潮、省長梁保華分別作出過重要指示。3月22日，梁保華主持召開省政府常務會議，決定在全省建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，會議審議通過了《建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度補上了全民醫(yī)保的“最后一環(huán)”，與公費醫(yī)療、職工醫(yī)保、新型農村合作醫(yī)療一起，構成覆蓋所有城鄉(xiāng)戶籍居民的全民醫(yī)保網絡體系。
由于城鎮(zhèn)居民人員構成復雜，既有老年居民、中小學生，也有低保戶、重度殘疾人，如何合理制定政策，最大限度減輕參保居民的看病負擔，讓醫(yī)保政策陽光溫暖每一位城鎮(zhèn)居民？江蘇省在明確政府扶持責任的基礎上，堅持試點先行，與時俱進，因地制宜，在全面推進中不斷提升醫(yī)療保障整體水平。
順勢而為創(chuàng)新實踐 構建更加完善的醫(yī)療保障體系
新聞聚焦：從今年7月1日起，淮安再次調整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策。調整的主要內容有：降低參保人員統(tǒng)籌基金起付標準，由原來每次500元按不同級別醫(yī)療機構調整為500元、450元、400元，一年內二次及多次住院的按原遞減金額依次遞減50元。提高住院費用統(tǒng)籌段報銷比例，擴大門診特定項目范圍，由原5種改為9種。
這是淮安為降低個人看病負擔，自去年7月實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點以來第二次調整政策。年初，該市把住院報銷比例限額從每年2萬元提高到了3萬元。不僅淮安，先行試點的鹽城、蘇州、鎮(zhèn)江等地也隨著經濟發(fā)展和醫(yī)療水平提高不斷完善政策。
考慮到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋范圍廣，保障水平不能過高，但又要實實在在幫助參保人員解決實際問題。江蘇省在總結試點城市經驗的基礎上，出臺指導性意見。堅持以大病統(tǒng)籌為主，重點解決住院和門診大病醫(yī)療費用支出。同時兼顧南北地區(qū)差異，給各地制訂制度，創(chuàng)新實踐留下空間，如明確參保費用為每人每年不低于150元，各地可根據(jù)財政狀況、居民經濟承受能力和當?shù)蒯t(yī)療消費水平，合理確定籌資水平。隨著地方經濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平變化，適時調整籌資標準。
省政府出臺《意見》后，一些地區(qū)又結合本地實際進行創(chuàng)新和提升。如無錫、揚州等地提高了統(tǒng)籌層次，將市區(qū)所屬轄區(qū)全部納入市區(qū)統(tǒng)籌；連云港將覆蓋范圍擴大到未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民；南京將市屬大學生納入范圍；無錫設置了兩類險種，即大病醫(yī)療統(tǒng)籌和基本醫(yī)療統(tǒng)籌供居民自愿選擇，一年選擇一次等。
為鼓勵居民連年參保，南通、鹽城、連云港等市還建立了激勵機制。南通對連續(xù)繳費且未報支過費用滿5年及以上的，支付比例每滿一年提高1%，最多提高10%，連云港則對連續(xù)參保滿3年以上的參保者提高最高支付限額。
符合當?shù)貙嶋H的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保辦法有效增加了居民的參保熱情。
蘇州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實施一年，市區(qū)城鎮(zhèn)居民參保率就達80%。如今，全省已有153萬城鎮(zhèn)居民參加了醫(yī)療保險。
政府主導扶貧濟困 公共財政優(yōu)先投向民生工程
新聞聚焦：在鹽城市醫(yī)保中心，記者遇到前來報銷醫(yī)藥費的低保戶卞榮全。患有尿毒癥的卞榮全在市中醫(yī)院做血液透析用去22700元，醫(yī)保中心工作人員為其報銷了14051元，并告訴他，根據(jù)他的家庭情況，到年底他還可以申請醫(yī)療救助。卞榮全眼含熱淚說，自己和妻子下崗多年，身體都不好，一家全靠兒子在外打工支撐，如果不是參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，他肯定撐不到今天。
與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中不少是沒有正常收入來源的老人、低保家庭和殘疾人。將這些群體納入醫(yī)保，不能全靠個人和家庭支持，要有財政投入。江蘇省明確，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補助相結合，而低保家庭成員、家庭困難的重殘人員的參保費用主要由財政負擔。符合供養(yǎng)條件的直系親屬和職工的獨生子女參加居民醫(yī)保的，職工所在單位應該報銷他們的參保費用。省財政撥出部分資金，對一些經濟薄弱地區(qū)予以補助。
醫(yī)?；I資水平，財政和個人負擔比例由各地自行確定。由于地區(qū)經濟差異，各城市的保障水平也有很大差異。如較早出臺政策的鹽城籌資標準為每人每年200元，其中一般居民個人出資140元，財政補貼60元；城市低保和特困居民個人繳納60元，財政補貼140元，全年最高補償3萬元。而蘇州市財政對參保居民每人每年補助250元，個人每年繳納100元，每年最高可報銷10萬元。
對于像卞榮全這樣的低保困難戶，都是各地政府幫扶重點關照的對象。南京、蘇州地方財政對低保、重度殘疾、特困職工家庭的子女、孤兒全額補助。徐州市政府對低保居民、特困職工家庭成員、重度殘疾人員等困難群體每人每年補助140元，孤兒、孤寡老人財政全額補助。鹽城的低保、特困人群和重殘人員參保除了可以獲得財政補助，憑醫(yī)療救助卡還可享受免收30%門診治療費、大型設備檢查費，減收50%住院治療費、床位費，免收普通門診診療費的“兩減一免”的救助。
由于困難特困居民幾乎不用掏錢就可以參保，成了各地城鎮(zhèn)居民中參保最積極的人群。鹽城居民醫(yī)保政策實施短短一年，市區(qū)低保、特困、重殘等特困群體就已經基本實現(xiàn)了應保盡保。
依托社區(qū)優(yōu)化機制 實現(xiàn)居民醫(yī)保和基層醫(yī)衛(wèi)事業(yè)互促雙贏
新聞聚焦：在淮安淮東社區(qū)衛(wèi)生服務中心，居民周亞美因肺部感染住院已經3天了。在周亞美的住院清單上寫著：床位費，每天10元，輸液用左氧氟沙星每次40元。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的吳主任說，再過一天周亞美就可以出院了，整個醫(yī)療費不會超過400元。周亞美如果對青霉素不過敏，看病費用還可以少很多。據(jù)了解，像周亞美這種病，在當?shù)卮筢t(yī)院治療，至少需要3000元。
采訪當天是周末，但淮東社區(qū)衛(wèi)生中心能容納30人左右的輸液室坐滿了人，正在掛水的清拖集團退休職工吳洪喜說：“這里的護士態(tài)度好，特別對老年人，現(xiàn)在周邊很多人看小毛小病都來這里。”
據(jù)了解，實行城市醫(yī)保后，淮安定點社區(qū)衛(wèi)生機構的平均門診量增加了30%。
按照江蘇城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務緊密結合的要求，淮安城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實行社區(qū)首診制和轉診制。參保居民看病，要首先持醫(yī)保卡和病歷到社區(qū)醫(yī)療服務機構診治，因病情需要轉院的，由社區(qū)衛(wèi)生機構辦理轉診手續(xù)。至于選擇哪家社區(qū)醫(yī)療機構作為定點，由居民自己說了算。一個清浦區(qū)，有30多家定點醫(yī)療機構可供選擇，如果居民對所選的社區(qū)醫(yī)療機構不滿意，第二年還可以重選。
由于居民對定點醫(yī)院擁有選擇權，為了在8萬，乃至未來25萬城市參保居民中贏得信任，市區(qū)被納入醫(yī)保定點的70多家社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構在積極改善硬件設施的同時，在服務社區(qū)居民身上下足了功夫，有的社區(qū)醫(yī)療機構主動登門為居民建立健康檔案，有的常年開設免費體檢，主動降低醫(yī)療費，成了一項普遍做法。
有關人士指出，由于城鎮(zhèn)居民主要分布在社區(qū)，醫(yī)保費用結算也集中在社區(qū)，因此社區(qū)衛(wèi)生服務平臺的建設對推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保至關重要。目前省內居民醫(yī)保推進較快的地區(qū)，無不是在社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建設上采取了若干行之有效的措施。記者了解到，結合居民醫(yī)保制度的深入推進，江蘇省將加快社區(qū)衛(wèi)生機構的提檔升級，改善硬件設施，提高醫(yī)療水平，勞動保障部門也將把更多的社區(qū)衛(wèi)生機構納入醫(yī)保定點。綜合運用經濟和政策杠桿引導病人合理分流，促進形成“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的城鎮(zhèn)居民參保就醫(yī)新格局。（記者 黃紅芳）
江蘇全面推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度
建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，逐步實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標，是貫徹落實科學發(fā)展觀，構建社會主義和諧社會的體現(xiàn)。按照《省政府關于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》要求，全省各地認真組織，積極推進，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的全覆蓋打下了堅實基礎。
一、各級黨委政府高度重視，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作順利推進。省委、省政府把全面推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度列入今年要著重做好的關系民生的十件實事之一，精心組織，專題調研，研究出臺政策，并召開了全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作會議進行部署。各地政府把完善社會保障體系放在解決民生問題的優(yōu)先位置，把建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度作為民心工程來抓，成立工作領導小組，積極開展調查研究、方案設計、統(tǒng)計測算、部門間溝通協(xié)商、政策制定等工作，建立健全目標責任制，確保責任到位、措施到位、投入到位。省勞動保障廳建立了月報制度和通報制度，強化督促檢查，及時了解掌握各地工作進展情況。截至目前，全省13個省轄市已全部出臺制度，標志著我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度建設取得重要進展。各市正在按照省政府有關部署，對所轄縣（市）加大督促和指導力度，力爭7月底前各縣級統(tǒng)籌地區(qū)全部出臺制度，10月1日前全省所有統(tǒng)籌地區(qū)全面啟動實施。
二、明確保障范圍，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全覆蓋。我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保障范圍是，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍之外的城鎮(zhèn)居民（包括少年兒童和中小學生）。對居住在縣城以上，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度未能覆蓋的城鎮(zhèn)居民，都將全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。對居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民，考慮到目前的經濟發(fā)展水平和實際情況，先行納入新型農村合作醫(yī)療范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建立實現(xiàn)了城鎮(zhèn)所有人員均享有醫(yī)療保障的制度。我省部分地區(qū)在此基礎上又進一步擴大了保障范圍，如南京、蘇州、南通等市將非本市城鎮(zhèn)戶籍的進城務工人員的子女也納入當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
三、建立個人繳費和財政補助相結合的籌資方式，減輕參保居民個人負擔。根據(jù)我省各地經濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平的差異情況，省政府規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水平為每人每年不低于150元，具體由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當?shù)刎斦顩r、居民經濟承受能力和醫(yī)療消費水平確定，隨著地方經濟發(fā)展和醫(yī)療消費水平變化，各地可適時調整籌資標準。目前，蘇北地區(qū)籌資水平多在150-200元，蘇中地區(qū)多在200-300元，蘇南地區(qū)在300-500元。保障水平主要是住院醫(yī)療費用和門診大病費用，鼓勵有條件的地區(qū)可以兼顧保障部分門診醫(yī)療費用。
在資金籌集上，堅持個人（家庭）繳費和財政補助相結合的籌資機制，財政補助向困難人群傾斜。居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民，參加新型農村合作醫(yī)療，并享受相應的政府補貼政策。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保費用實行個人繳費和政府補助相結合，其中享受最低生活保障的家庭成員、家庭困難的重度殘疾人員等弱勢群體的參保費用主要由財政負擔。各地調整財政支出結構，建立相應的財政投入機制，在預算中足額安排專項資金，真正做到補貼到人、補助到位。在學生兒童的參?；I資上，除財政補助外的個人繳費部分，由學生兒童父母的用人單位給予適當補助。同時，省級財政建立了補助辦法，在地方補助資金足額到位的前提下，對部分經濟薄弱地區(qū)給予支持。
四、依托社區(qū)搭建平臺，形成便捷高效的服務機制。我省從2004年起就抓了社區(qū)醫(yī)保服務平臺建設試點，各地適應城鎮(zhèn)居民參保的特點，依托社區(qū)勞動保障工作平臺和管理服務信息系統(tǒng)，積極探索，拓展社區(qū)醫(yī)療保險服務功能，做好城鎮(zhèn)居民參保登記、個人繳費、政策咨詢和就醫(yī)管理等經辦服務工作，為城鎮(zhèn)居民提供“參保不出社區(qū)，就醫(yī)實時結算，及時享受待遇”的人性化服務打下了很好的基礎。
根據(jù)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的需要，我省高度重視經辦機構能力建設，各地相應增加了醫(yī)保經辦機構的人力、物力和財力，確保居民醫(yī)保工作順利推進。同時根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點，充分利用社區(qū)貼近群眾的優(yōu)勢，建立起了以醫(yī)療保險經辦機構為主體、 街道社區(qū)勞動保障所(站)為服務平臺的經辦網絡。
五、建立政策導向機制，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務資源的作用。我省把推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設緊密結合。據(jù)初步統(tǒng)計，至2007年5月，全省13個省轄市市區(qū)共有基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構1900多家，約占定點醫(yī)療機構總數(shù)的40%左右。在推進醫(yī)療保險社會化管理服務體系建設的同時，充分利用和發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)勢，細化社區(qū)衛(wèi)生服務機構的定點資格條件，按照公平、擇優(yōu)的原則，及時將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入定點范圍，并把定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的一般常見病診療等基本醫(yī)療服務項目納入醫(yī)療保險基金支付范圍，把家庭病床、慢性病治療等服務下移到社區(qū)，推進雙向轉診制、社區(qū)首診負責制的建立，有效控制了醫(yī)療費用不合理支出。
各地普遍建立了就醫(yī)導向機制，明確參保居民選擇一家居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為定點醫(yī)療機構，通過降低社區(qū)統(tǒng)籌基金支付的起付線，提高基金結付比例等措施，引導參保人員“小病和康復在社區(qū)，大病救治進醫(yī)院”。
六、完善管理辦法，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基礎管理水平。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經辦管理服務上，注重與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相銜接，充分利用現(xiàn)有資源，不斷完善適應城鎮(zhèn)全體居民基本醫(yī)療保險工作特點的管理手段，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經辦管理的規(guī)范化、信息化和專業(yè)化。我省要求各地在制度設計上按照省政府的意見精神，實現(xiàn)同一個省轄市區(qū)域內各統(tǒng)籌地區(qū)政策層面、經辦層面、服務層面上的基本統(tǒng)一，并統(tǒng)一全省城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險的基本信息采集標準和辦理規(guī)程，力求經辦服務流程規(guī)范、標準、科學。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理上，實行收支兩條線管理，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金全部納入財政專戶，實行專戶管理、專賬管理。規(guī)范基金支付行為，細化和完善定點醫(yī)療機構協(xié)議管理辦法，通過推行定點醫(yī)療機構信用等級評定制度和醫(yī)療費用信息披露制度，在確保統(tǒng)籌基金合理支出的同時，為參保居民提供優(yōu)質的醫(yī)療保障服務。
