借鑒最新國(guó)際經(jīng)驗(yàn) 保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益 立足我國(guó)實(shí)際 促進(jìn)自主創(chuàng)新
－－我國(guó)首個(gè)關(guān)于重大疾病保險(xiǎn)的行業(yè)規(guī)范即將出臺(tái)
中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)日前向國(guó)內(nèi)各壽險(xiǎn)公司及健康險(xiǎn)公司下發(fā)了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《使用規(guī)范》”）及《重大疾病保險(xiǎn)知識(shí)問(wèn)答》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《知識(shí)問(wèn)答》”）的征求意見(jiàn)稿。重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“重疾定義”）制定工作自2006年4月正式啟動(dòng)以來(lái)，受到廣泛關(guān)注。近日，中國(guó)保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部和中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)重疾定義辦公室的相關(guān)負(fù)責(zé)人就這項(xiàng)工作的有關(guān)情況接受了記者采訪?！?/p>
記者：據(jù)了解，截至目前世界上只有英國(guó)、新加坡、馬來(lái)西亞三個(gè)國(guó)家制定并使用行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)為什么要在現(xiàn)階段制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義及使用規(guī)范？
答：重大疾病保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。重大疾病保險(xiǎn)的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持。
重大疾病保險(xiǎn)于1983年在南非問(wèn)世，1995年引入我國(guó)，經(jīng)過(guò)了十多年的發(fā)展，現(xiàn)已成為人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品。隨著經(jīng)營(yíng)主體的不斷增多，保險(xiǎn)公司獨(dú)自制定的重疾定義存在差異，客觀上，給消費(fèi)者比較和選購(gòu)產(chǎn)品帶來(lái)不便，也容易產(chǎn)生理賠糾紛。
該問(wèn)題引起了中國(guó)保監(jiān)會(huì)的高度重視。為保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，2005年年底，中國(guó)保監(jiān)會(huì)要求中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)將制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義列為2006年行業(yè)協(xié)會(huì)的重點(diǎn)工作。在中國(guó)保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)緊張籌備，2006年4月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)成立了重疾定義辦公室，隨后，與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)展開(kāi)跨行業(yè)的合作。經(jīng)過(guò)8個(gè)月的努力工作，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)在充分研究我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)自身發(fā)展特點(diǎn)及醫(yī)療行業(yè)的實(shí)際情況，借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，共同制定了適合我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)的、有中國(guó)特色的重疾定義及《使用規(guī)范》，這是我國(guó)針對(duì)重大疾病保險(xiǎn)建立的第一個(gè)行業(yè)規(guī)范性操作指南。
記者：《使用規(guī)范》的制定工作有哪些特點(diǎn)？主要包括哪些內(nèi)容？
答：在這次重疾定義制定過(guò)程中，我們積極借鑒英國(guó)等國(guó)家的最新經(jīng)驗(yàn)，力求向國(guó)際先進(jìn)水平看齊，同時(shí)立足我國(guó)實(shí)際積極進(jìn)行創(chuàng)新。
例如，其它國(guó)家保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義都是由該國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)制定的。我國(guó)在進(jìn)行這項(xiàng)工作中，采取了保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療行業(yè)共同制定的工作方式，這是一種工作機(jī)制上的創(chuàng)新。2006年8月，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)共同成立了健康保險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)，以共同制定重疾定義為開(kāi)端，展開(kāi)跨行業(yè)的全面合作。知名醫(yī)學(xué)專(zhuān)家參與重疾定義制定工作，以嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的工作態(tài)度，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果和臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，提出很多好的建議，使重疾定義的表述更加清晰、嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確。
本次制定的《使用規(guī)范》具有以下六個(gè)特點(diǎn)：
第一，在重大疾病保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)期間包含成年人階段的重大疾病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量最大，因此，在此次工作中，根據(jù)成年人重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn)，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中最常見(jiàn)的25種疾病定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范。
第二，為使重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品充分發(fā)揮保障作用，《使用規(guī)范》明確全行業(yè)使用統(tǒng)一定義后，保險(xiǎn)期間包含成年人階段的保險(xiǎn)產(chǎn)品，若以“重大疾病保險(xiǎn)”命名，其保障范圍必須包括25種疾病中發(fā)生率最高的6種疾病。
從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，重大疾病保險(xiǎn)所保障的多種疾病中，發(fā)生率和理賠率最高的疾病有三至六種，這些疾病對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格影響最大。根據(jù)這一情況，征求意見(jiàn)稿中確定了六種必保疾?。孩艕盒阅[瘤—不包括部分早期惡性腫瘤、⑵急性心肌梗塞、⑶腦中風(fēng)后遺癥—永久性功能障礙、⑷重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)—異體移植術(shù)、⑸冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）—須開(kāi)胸手術(shù)、⑹終末期腎?。ɑ蚍Q(chēng)慢性腎功能衰竭尿毒癥期）—須透析治療或腎臟移植。我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)上已經(jīng)售出的大多數(shù)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品包含這些疾病保障責(zé)任。
第三，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品涉及到的保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)制定了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
第四，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)的相關(guān)除外責(zé)任的最大范圍進(jìn)行了限制。
第五，為方便消費(fèi)者比較和購(gòu)買(mǎi)產(chǎn)品，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)條款和配套宣傳材料中所列疾病的排列順序提出規(guī)范性要求。
第六，借鑒英國(guó)2006年4月發(fā)布的最新版《重大疾病保險(xiǎn)最佳操作指引》的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品宣傳材料中的疾病名稱(chēng)表述提出規(guī)范性要求。從我們了解的有關(guān)情況看，我國(guó)是繼英國(guó)之后第二個(gè)對(duì)此進(jìn)行規(guī)范的國(guó)家。
以惡性腫瘤的表述為例詳細(xì)說(shuō)明：在重大疾病保險(xiǎn)中，部分早期惡性腫瘤不在此險(xiǎn)種的保障范圍內(nèi)，很多國(guó)家和地區(qū)，如加拿大、新加坡、香港地區(qū)、臺(tái)灣地區(qū)的相關(guān)宣傳材料一般表述為，承保范圍有惡性腫瘤（癌癥），具體保障范圍以合同所述條件為準(zhǔn)。我國(guó)內(nèi)地在引入該險(xiǎn)種時(shí)，相關(guān)產(chǎn)品的宣傳材料也沿用了這一做法。英國(guó)于2006年4月頒布的最新版《重大疾病保險(xiǎn)最佳操作指引》首次提出，在重大疾病保險(xiǎn)的宣傳材料中，疾病名稱(chēng)要以主標(biāo)題和副標(biāo)題相結(jié)合的形式出現(xiàn)。借鑒國(guó)際最新經(jīng)驗(yàn)，《使用規(guī)范》明確要求在宣傳材料中若疾病名稱(chēng)單獨(dú)出現(xiàn)，應(yīng)加入副標(biāo)題，如“惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤”。
記者：這次和《使用規(guī)范》同時(shí)下發(fā)的還有《知識(shí)問(wèn)答》的征求意見(jiàn)稿，《知識(shí)問(wèn)答》會(huì)對(duì)消費(fèi)者有哪些幫助？
答：中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合制定配套的《知識(shí)問(wèn)答》，《知識(shí)問(wèn)答》以通俗化的語(yǔ)言，深入淺出地介紹了重大疾病保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)。《知識(shí)問(wèn)答》將推薦行業(yè)使用，便于消費(fèi)者了解重大疾病保險(xiǎn)，為消費(fèi)者根據(jù)自身需求選擇適合的保險(xiǎn)產(chǎn)品提供一定的參考。
記者：《使用規(guī)范》將于什么時(shí)候定稿？預(yù)計(jì)何時(shí)開(kāi)始使用？
答：中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)將對(duì)收集到的相關(guān)意見(jiàn)進(jìn)行認(rèn)真研究，并再次征求醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的意見(jiàn)后，爭(zhēng)取在2007年年初形成定稿。
重疾定義和《使用規(guī)范》的使用時(shí)間將在征求各公司意見(jiàn)的基礎(chǔ)上最終確定，使用新定義的產(chǎn)品切換工作量很大，目前征求意見(jiàn)稿中的使用時(shí)間為不遲于2007年6月1日。
記者：《使用規(guī)范》的適用范圍是什么？
答：《使用規(guī)范》生效后，保險(xiǎn)公司新簽訂的保險(xiǎn)期間包含成年人階段的重大疾病保險(xiǎn)合同必須符合本規(guī)范。
據(jù)了解，目前在已經(jīng)制定了行業(yè)重疾定義的國(guó)家，除合同另有約定外，新重疾定義適用于保險(xiǎn)公司新簽訂的合同。因?yàn)榘凑蘸贤ǖ挠嘘P(guān)規(guī)定，對(duì)于已生效的合同，變更合同內(nèi)容需要合同雙方當(dāng)事人協(xié)商決定。
《使用規(guī)范》要求，對(duì)規(guī)范生效前已經(jīng)簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司要做好相關(guān)服務(wù)工作。
記者：行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義及《使用規(guī)范》頒布實(shí)施后，將會(huì)對(duì)行業(yè)發(fā)展及市場(chǎng)產(chǎn)生哪些影響？
答：使用行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義及使用規(guī)范意義重大，一方面，有利于消費(fèi)者比較和選購(gòu)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益；另一方面，有利于我國(guó)自行積累重大疾病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，著手解決長(zhǎng)期困擾我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的數(shù)據(jù)難題，促進(jìn)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品自主創(chuàng)新。
本次制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義，是在充分研究國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有重疾定義，并結(jié)合醫(yī)學(xué)發(fā)展實(shí)際的基礎(chǔ)上制定的，因此，行業(yè)重疾定義與目前市場(chǎng)上在售的具體產(chǎn)品的具體疾病定義可能會(huì)存在差異，《使用規(guī)范》生效后新開(kāi)發(fā)的產(chǎn)品與原產(chǎn)品相比較，在某些疾病的保障范圍方面有可能出現(xiàn)些微的擴(kuò)大或縮小，這可能會(huì)對(duì)一些產(chǎn)品的價(jià)格產(chǎn)生影響。其次，不包含六種必保疾病的保險(xiǎn)期間包含成年人階段的產(chǎn)品，將不能再定名為“重大疾病保險(xiǎn)”。此外，從英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，可能會(huì)使重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的形態(tài)發(fā)生變化：保險(xiǎn)期限內(nèi)定義可調(diào)整的產(chǎn)品及費(fèi)率可調(diào)整的產(chǎn)品會(huì)增加。
