對(duì)大連市西崗區(qū)工人村街道的個(gè)案調(diào)查
摘 要：自20世紀(jì)90年代中期以來(lái)，我國(guó)城市出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的貧困問(wèn)題，存在著大量的貧困人口。城市貧困人口普遍存在著醫(yī)療難問(wèn)題，很多貧困人口是因病致貧和因病返貧，由此無(wú)法擺脫貧困。無(wú)論是“低保”制度還是醫(yī)療保險(xiǎn)制度，都無(wú)法解決城市貧困人口的醫(yī)療困境，為此各地紛紛出臺(tái)了醫(yī)療救助措施，一定程度上緩解了城市貧困人口的醫(yī)療困境，但依然存在著一些不足之處。在如何解決城市貧困人口的日常醫(yī)療保健問(wèn)題，不使貧困人群因病致貧或因病返貧，大連市西崗區(qū)工人村街道進(jìn)行了積極的探索，筆者對(duì)此進(jìn)行了調(diào)查和分析。
關(guān)鍵詞：城市貧困；醫(yī)療問(wèn)題；制度創(chuàng)新
世界銀行在《2000/2001年世界發(fā)展報(bào)告：與貧困作斗爭(zhēng)》中指出，貧困的含義不僅指低收入和低消費(fèi)，還指在教育、醫(yī)療衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)以及人類發(fā)展的其他領(lǐng)域取得的成就較少。另外，在人們所指的貧困含義的基礎(chǔ)上，貧困進(jìn)一步可以擴(kuò)展為包括沒(méi)有權(quán)力、沒(méi)有發(fā)言權(quán)、脆弱性和恐懼感。貧困這些不同方面相互之間有著重要的影響，用以提高窮人福利的各種干預(yù)措施之間也是如此，如提高教育水平可以創(chuàng)造更好的醫(yī)療衛(wèi)生方面的成果，改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況又可以增強(qiáng)人們獲取收入的潛力。[1]（前言，p1）由此可見(jiàn)，醫(yī)療問(wèn)題是貧困人口必然要面對(duì)的主要問(wèn)題之一。貧困人口所面對(duì)的醫(yī)療問(wèn)題主要表現(xiàn)為：長(zhǎng)期處在貧困之中，貧困人口中疾病發(fā)生率較高，由于醫(yī)藥費(fèi)較高，因此無(wú)法承擔(dān)起治療費(fèi)用，疾病不能及時(shí)得到治療，身體狀況較差，進(jìn)而影響了勞動(dòng)能力，影響了收入。于是，如何解除貧困人口的醫(yī)療困境便成為救助貧困人口的主要內(nèi)容之一。本文通過(guò)對(duì)我國(guó)城市貧困人口的醫(yī)療困境的描述，評(píng)估現(xiàn)有政策安排，提出政策建議。
一、城市貧困人口的醫(yī)療問(wèn)題
本文的城市貧困人口系指享受城市居民最低生活保障的城市居民。自20世紀(jì)90年代中期以來(lái)，我國(guó)城市出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的貧困問(wèn)題，存在著大量的貧困人口。城市貧困人口普遍存在著“六難”，即就業(yè)難、生活難、住房難、醫(yī)療難、子女教育難和法律救助難，其中醫(yī)療難是主要的困難之一，很多貧困人口是因病致貧和因病返貧，由此無(wú)法擺脫貧困。大量的調(diào)查都充分顯示了這一點(diǎn)。
根據(jù)1998年年底中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)政策研究中心和民政部政策研究中心在上海、天津、武漢、蘭州和重慶等5個(gè)城市進(jìn)行的調(diào)查顯示，城市貧困家庭中家庭成員患有慢性病和遺傳病的要占30%—60%，但是生病時(shí)不去醫(yī)院看病的要占50%—70%。[2]
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上海
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武漢
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天津
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蘭州
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重慶
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被調(diào)查人有慢性病
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33.5%
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45.2%
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61.1%
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46.3%
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43.4%
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生病時(shí)不會(huì)去醫(yī)院看病
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50.1%
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63.7%
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69.5%
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65.9%
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67.1%
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（資料來(lái)源：唐鈞：《當(dāng)前中國(guó)城市貧困的形成與現(xiàn)狀》，《社會(huì)學(xué)》2002年第6期。）
另?yè)?jù)2002年2月對(duì)杭州市261戶低保戶的調(diào)查顯示，低保戶中有病能立即就病的僅占2.4%，而小病不醫(yī)大病醫(yī)的占20.4%，能拖則拖的占22%，一般不上醫(yī)院的占44.4%，不管大病小病都不就醫(yī)的占10.8%。[3]
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有病立即就醫(yī)
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小病不醫(yī)大病醫(yī)
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能拖則拖
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一般不上醫(yī)院
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大病小病都不就醫(yī)
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2.4%
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20.4%
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22%
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44.4%
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10.8%
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（資料來(lái)源：許新三：《城市低保戶群體脫貧前景和扶貧思路》，《浙江社會(huì)科學(xué)》2002年第5期。）
再據(jù)民政部于2002年9月23日至10月23日在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展的一次百城萬(wàn)戶低保抽查顯示，有28.7%的低保戶認(rèn)為最大的困難是找工作難，25.9%的低保戶認(rèn)為是醫(yī)療費(fèi)用高，17.3%的低保戶認(rèn)為是子女教育負(fù)擔(dān)重，3.88%的低保戶認(rèn)為住房條件亟待改善；64.9%的低保戶家中有1個(gè)或1個(gè)以上的慢性病或大病病人。
綜合以上的調(diào)查資料，我們會(huì)得到關(guān)于城市貧困人口的醫(yī)療困境主要幾個(gè)信息：一是貧困人口的醫(yī)療困境是一個(gè)長(zhǎng)期的問(wèn)題，無(wú)論什么時(shí)候?qū)Τ鞘胸毨丝谶M(jìn)行調(diào)查，都會(huì)發(fā)現(xiàn)城市貧困人口存在著嚴(yán)重的醫(yī)療難題。其實(shí)這種情況實(shí)屬正常，因?yàn)樨毨СＥc疾病相伴隨，長(zhǎng)期處于貧困狀態(tài)之中，會(huì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、精神不振，容易產(chǎn)生疾病，再由于貧困，收入低，無(wú)法承擔(dān)得起高昂的醫(yī)療費(fèi)，疾病不能得到及時(shí)治療，小病拖成大病，進(jìn)而影響勞動(dòng)能力，因而陷入一種惡性循環(huán)之中而不能自拔。二是貧困人口的醫(yī)療困境是一個(gè)普遍的問(wèn)題，貧困人口中有病的比例一直很高，這一比例可能高達(dá)60%以上，同時(shí)有病不能及時(shí)得到治療也是貧困人口普遍面臨的一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題。三是貧困人口的醫(yī)療困境最直接的表現(xiàn)是貧困人口不能自我承擔(dān)所需醫(yī)療費(fèi)用，因而有病不能得到及時(shí)治療。
二、“低?！敝贫群歪t(yī)療保險(xiǎn)制度的無(wú)奈
20世紀(jì)90年代以來(lái)，城市貧困問(wèn)題成為了人們廣泛關(guān)注的話題，為了解決城市貧困人口的生活問(wèn)題，我國(guó)政府制訂實(shí)施了城市居民最低生活保障制度（以下簡(jiǎn)稱“低?！敝贫龋?。這項(xiàng)制度發(fā)端于20世紀(jì)90年代初，推行于90年代中，定型于90年代末。1999年9月28日國(guó)務(wù)院頒布的《城市居民最低生活保障條例》明確規(guī)定了：“持有非農(nóng)業(yè)戶口的城市居民，凡共同生活的家庭成員人均收入低于當(dāng)?shù)爻鞘芯用褡畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的，均有從當(dāng)?shù)厝嗣裾@得基本生活物質(zhì)幫助的權(quán)利”，“城市居民最低生活保障制度實(shí)行地方各級(jí)人民政府負(fù)責(zé)制”，“城市居民最低生活保障所需資金，由地方人民政府列入財(cái)政預(yù)算，納入社會(huì)救濟(jì)專項(xiàng)資金支出項(xiàng)目，專項(xiàng)管理，專款專用”。這個(gè)《條例》的出臺(tái)，標(biāo)志著政府開(kāi)始立法救助貧困人口，確認(rèn)貧困人口享有基本生活保障的權(quán)利。[4] 截止到2002年底，全國(guó)已有近2000萬(wàn)城市貧困人口獲得最低生活保障，基本上實(shí)現(xiàn)了“應(yīng)保盡?！?。但是，各地出臺(tái)的“低?！贝胧┎](méi)有將貧困人口的醫(yī)療需求考慮在內(nèi)?！冻鞘芯用褡畹蜕畋Ｕ蠗l例》第六條規(guī)定：“城市居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，按照當(dāng)?shù)鼐S持城市居民基本生活所必需的衣、食、住費(fèi)用，并適當(dāng)考慮水電燃煤（燃?xì)猓┵M(fèi)用以及未成年人的義務(wù)教育費(fèi)用確定”，這很明顯，將醫(yī)療問(wèn)題從基本生活的項(xiàng)目中排除了。2002年，各級(jí)政府財(cái)政計(jì)劃安排“低?！辟Y金105．3億元，其中中央財(cái)政46億元，省及省級(jí)以下地方財(cái)政59．3億元，以上計(jì)算，2002年“低?！比丝谀耆司梢韵硎?0余元的待遇，這樣的待遇樂(lè)觀一點(diǎn)說(shuō)只能解決吃飯問(wèn)題。因此，“低?！睂?duì)象普遍反映，盡管享受了“低?！?，但最多只能解決最基本的吃飯問(wèn)題，而就醫(yī)等方面的困難仍然難以解決。而城市貧困人口既害怕生病，又偏偏容易生病，是發(fā)病的高危人群，很多貧困人口希望得到健康保障。而這樣的需求通過(guò)“低?！敝贫仁菬o(wú)法得到滿足的，這突顯了“低?！敝贫葘?duì)貧困人口醫(yī)療困境的無(wú)奈。
用以解決城市居民醫(yī)療問(wèn)題常用的一項(xiàng)社會(huì)政策是醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度。1998年12月14日國(guó)務(wù)院下發(fā)了（1998）44號(hào)文件《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，這份文件的頒布與實(shí)施標(biāo)志著傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療的結(jié)束，一項(xiàng)全新的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立，其目的就是試圖解決城市居民的醫(yī)療問(wèn)題。（1998）44號(hào)文件規(guī)定：“城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。”“用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%?！薄奥毠€(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右?！庇捎卺t(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)是強(qiáng)制保險(xiǎn)，它非常依賴正式的雇傭關(guān)系，而城市貧困人口中有很在比例是無(wú)業(yè)人員；同時(shí)，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)義務(wù)與權(quán)利相關(guān)，即必須盡繳費(fèi)義務(wù)，才能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，而城市貧困人口中即使有一部分人有工作，但其所在單位大多是經(jīng)濟(jì)效益不好虧損嚴(yán)重的單位，甚至是停產(chǎn)半停產(chǎn)、瀕臨破產(chǎn)的單位，這些單位沒(méi)有能力為其職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，因此其職工也就無(wú)法享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。據(jù)調(diào)查，在城市貧困人口中，沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)和大病統(tǒng)籌的分別占到62．7％、66．0%，還有相當(dāng)一部分人雖然參加了，但由于種種原因得不到。[4] （1998）44號(hào)文件中有專門的一條來(lái)解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇問(wèn)題，但這些人員并不包括城市貧困人口。由此可見(jiàn)，正在建立中的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度對(duì)于解決城市貧困人口的醫(yī)療困境的幫助是非常有限的，在一定程度上可以說(shuō)，這項(xiàng)制度實(shí)質(zhì)上是將城市貧困人口排除在外，因?yàn)樨毨丝诖蠖嗬U不起應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
三、各地的補(bǔ)救措施——醫(yī)療救助制度的建立
根據(jù)上面的分析，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，一方面城市貧困人口中普遍存在著醫(yī)療困境，另一方面現(xiàn)有的“低?！敝贫群歪t(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度對(duì)于解決城市貧困人口的醫(yī)療困境又是極其乏力的，于是各地為了城市貧困人口的醫(yī)療困境，紛紛出臺(tái)了一些補(bǔ)救措施，這就是醫(yī)療救助制度的建立。
20世紀(jì)80年代，醫(yī)療救助的概念和做法僅散見(jiàn)于農(nóng)村扶貧或加強(qiáng)農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健的政府文件中。到90年代，隨著城市貧困人口的劇增，一些地方開(kāi)始通過(guò)政府下發(fā)專門文件以至通過(guò)地方立法開(kāi)展醫(yī)療救助，成為各地政府的一項(xiàng)職責(zé)。醫(yī)療救助是指政府（主要指地方各級(jí)政府）和社會(huì)對(duì)貧困人口中因病而無(wú)經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的人實(shí)施專項(xiàng)幫助和支持的行為。[5] （p160）從功能上看，醫(yī)療救助制度的建立是彌補(bǔ)“低?！敝贫群歪t(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度的不足，切斷貧病循環(huán)鏈，解決城市貧困人口醫(yī)療困境的有效手段。因貧致病，主要是由于貧困人口無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)，導(dǎo)致貧困人口談病色變，小病不想治，大病治不了，最終消弱了貧困人口的勞動(dòng)能力，使擺脫貧困成為不可能。因病致貧，主要有以下幾種情形：一是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力患病，失去或部分喪失勞動(dòng)能力，因而導(dǎo)致家庭收入減少，并且加大醫(yī)療支出，造成貧困；二是家庭成員中有長(zhǎng)期患病或患大病者，大幅度增加醫(yī)療費(fèi)用，有的傾家蕩產(chǎn)，有的負(fù)債累累而致貧困；三是上述兩種情況同時(shí)出現(xiàn)在同一個(gè)家庭中，更是雪上加霜。不僅如此，病與貧之間還會(huì)出現(xiàn)惡性循環(huán)，即疾病——貧困——無(wú)力醫(yī)治——更加貧困——病情加重。對(duì)于因病致貧或貧困群體中的病患人口，治療疾病，恢復(fù)健康，是特別緊迫的需求。對(duì)他們而言，救治一個(gè)病人，無(wú)異于救助一個(gè)家庭，提供一個(gè)擺脫貧困的前提和機(jī)會(huì)，因而醫(yī)療救助對(duì)于因病致貧的貧困戶，對(duì)于主要?jiǎng)趧?dòng)力或收入主要來(lái)源的勞動(dòng)者來(lái)講，的確是關(guān)鍵的一步，是恢復(fù)家境，逐步脫貧以至徹底根除貧困的有效手段。[5]（p161）
綜觀全國(guó)各地的作法，醫(yī)療救助主要有以下幾種形式：
醫(yī)療費(fèi)減免。這是醫(yī)療救助的基本形式或常規(guī)形式。這種形式主要是通過(guò)政府頒布文件，強(qiáng)制要求國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象在掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等費(fèi)用實(shí)行一定比例的減收或全部免收。如北京市從2002年開(kāi)始，全面實(shí)行城市低保人員醫(yī)療救助制度。據(jù)了解，城市低保對(duì)象憑《北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》（含《社會(huì)保障金領(lǐng)取證》）到定點(diǎn)醫(yī)院就診，可享受減收基本手術(shù)費(fèi)和CT、核磁共振大型設(shè)備檢查費(fèi)20％，減收普通住院床位費(fèi)50％的優(yōu)惠。而城市低保對(duì)象中無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力及無(wú)法定贍養(yǎng)人、撫養(yǎng)人或扶養(yǎng)人的“三無(wú)”人員，仍由民政部門實(shí)報(bào)實(shí)銷。未享受本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城市低保對(duì)象，患有市衛(wèi)生局界定的危重病的，到指定醫(yī)院就醫(yī)，若個(gè)人當(dāng)年負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1000元，可按照個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用50％的比例標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療救助，但全年個(gè)人累計(jì)一般不超過(guò)10000元。而享受本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城市低保對(duì)象患危重病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)可支付部分、所在單位承擔(dān)部分以及失業(yè)人員在失業(yè)保險(xiǎn)期內(nèi)享受的有關(guān)醫(yī)療待遇后，當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1000元時(shí)，也可按個(gè)人負(fù)擔(dān)50％的比例享受醫(yī)療救助，但享受總額原則上不超過(guò)10000元。對(duì)于確屬困難人員，經(jīng)本人申請(qǐng)、區(qū)縣民政部門審批后，還可適當(dāng)增加醫(yī)療救助比例。再如廣東的韶關(guān)、梅州、茂名等市，為貧困對(duì)象發(fā)放醫(yī)療優(yōu)惠卡，享受“三免”（免掛號(hào)費(fèi)、急診費(fèi)、出診費(fèi)）、“七減”（減收注射費(fèi)、住院費(fèi)、市內(nèi)出車費(fèi)的3%，檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的10%）。
創(chuàng)立福利醫(yī)院或慈善醫(yī)院。這是地方政府出面組織、動(dòng)用社會(huì)各界資源創(chuàng)立的專門為貧困人口服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如廣州市經(jīng)過(guò)6年時(shí)間籌建和一個(gè)多月的試業(yè)，廣州慈善醫(yī)院2002年10月正式開(kāi)業(yè)，《廣州市慈善醫(yī)院關(guān)于城鎮(zhèn)特困人員重大疾病醫(yī)療救助試行辦法》同時(shí)頒布實(shí)施。廣州慈善醫(yī)院是國(guó)內(nèi)首家完全新建的、具有慈善救助服務(wù)性質(zhì)的大型綜合醫(yī)院，也是一所全民所有制的非營(yíng)利性醫(yī)院和廣州市特困人員重大疾病醫(yī)療資助定點(diǎn)醫(yī)院。位于廣州市芳村區(qū)花地涌岸街的慈善醫(yī)院總占地面積18202平方米，總建筑面積19417平方米，設(shè)計(jì)住院床位200 張。該醫(yī)院本著“扶貧濟(jì)困、治病救人”的宗旨，慈善醫(yī)院是按照三級(jí)甲等的標(biāo)準(zhǔn)配置的，整體流程包括很多細(xì)節(jié)都體現(xiàn)了人性化的設(shè)計(jì)。慈善醫(yī)院采用“授權(quán)管理”模式——授權(quán)廣東省中醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理，建設(shè)投資約1.3億元人民幣，其中，廣州市政府撥款3000多萬(wàn)元，社會(huì)捐資1億元。根據(jù)《廣州市慈善醫(yī)院關(guān)于城鎮(zhèn)特困人員重大疾病醫(yī)療救助試行辦法》也正式頒布實(shí)施的規(guī)定，受資助對(duì)象在慈善醫(yī)院可以享受免普通掛號(hào)費(fèi)、平均醫(yī)療費(fèi)用(不含藥品)減免10％等優(yōu)惠，每年可享受的累計(jì)醫(yī)療資助金最高限額達(dá)2萬(wàn)元。該辦法資助的對(duì)象主要包括兩大類：享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障的救濟(jì)對(duì)象(領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金的失業(yè)人員、離退休人員和在職人員不列入此資助范圍)，對(duì)這類資助對(duì)象資助額不超過(guò)其起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用的80％；本市城鎮(zhèn)居民中的低收入困難家庭(家庭月人均收入低于360元)成員中，未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、享受勞保醫(yī)療及公費(fèi)醫(yī)療的人員，對(duì)這類資助對(duì)象資助額不超過(guò)50％。
建立大病醫(yī)療救助基金。貧困人口的醫(yī)療困境主要表現(xiàn)為無(wú)力承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用，特別是大病重病的費(fèi)用，為了減輕貧困人口的大病重病的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，有的地方從政府財(cái)政中每年撥出?？罱⒋蟛♂t(yī)療救助基金，對(duì)得大病重病的貧困人口施以救助。如《上海市城市貧民急病醫(yī)療補(bǔ)助辦法》規(guī)定：對(duì)享受民政部門定期定量救濟(jì)的“三無(wú)”人員和各類特殊救濟(jì)對(duì)象基本醫(yī)療費(fèi)用酌情給予大部分或全部補(bǔ)助；對(duì)城鎮(zhèn)居民最低生活保障家庭中喪失勞動(dòng)能力的無(wú)業(yè)人員（包括無(wú)業(yè)老人和未成年子女）以及最低生活保障家庭中本人雖有醫(yī)保待遇，但因患大病重病，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和其他補(bǔ)貼后，個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)仍有困難的人員，門急診醫(yī)療費(fèi)用原則上自理；住院期間的基本醫(yī)療費(fèi)用在扣除各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)可支付部分及單位應(yīng)報(bào)銷部分后，其個(gè)人實(shí)際支付部分可給予適當(dāng)救助，全年累計(jì)醫(yī)療救助額度一般不超過(guò)5000元；因患尿毒癥透析、精神病、惡性腫瘤等大病重病的特困人員，經(jīng)過(guò)互助幫困，個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)仍有困難，且影響家庭基本生活的醫(yī)保對(duì)象，可給予適當(dāng)救助，全年累計(jì)醫(yī)療救助額度一般不超過(guò)5000元。
實(shí)施專項(xiàng)醫(yī)療補(bǔ)助。為了實(shí)施醫(yī)療救助，一些地方采取專項(xiàng)補(bǔ)助、包干使用的辦法，即由財(cái)政每年根據(jù)救助對(duì)象的治病需求，撥付一定的經(jīng)費(fèi)，?？顚Ｓ?，小病包干，大病補(bǔ)助。如廣東省2001年通過(guò)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付給14個(gè)經(jīng)濟(jì)困難的市支付醫(yī)療救助補(bǔ)助金3168萬(wàn)元，基本保證了這些地方特困售貨員的醫(yī)療救助支出。再如廣東順德市實(shí)施城鄉(xiāng)居民危重病特殊補(bǔ)助辦法，2001年5月到10月，對(duì)156位危重病人給予特殊補(bǔ)助333萬(wàn)余元。[5]（p165）
開(kāi)展團(tuán)體醫(yī)療互助。一些地方的工會(huì)、婦聯(lián)等群眾團(tuán)體建立了醫(yī)療互助互濟(jì)組織，經(jīng)費(fèi)來(lái)源于工會(huì)經(jīng)費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)以及社會(huì)捐助等，當(dāng)貧困職工、婦女或家庭無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)給予一定的資助。如上海市總工會(huì)實(shí)施的《職工保障互助會(huì)特種重病團(tuán)體互助醫(yī)療保障計(jì)劃》，對(duì)參加互助的職工患重病的，可得到定額補(bǔ)助。
開(kāi)展慈善醫(yī)療救助。一是慈善募捐。由慈善組織或其他社會(huì)組織發(fā)起，對(duì)特定貧困病人開(kāi)展獻(xiàn)愛(ài)心募集資金活動(dòng)，所籌資金?？顚Ｓ?、所剩部分再去救治新的對(duì)象。二是定期義診。醫(yī)院與社區(qū)達(dá)成協(xié)議，定期輪流派醫(yī)護(hù)人員，或醫(yī)療救助志愿者無(wú)償?shù)氐缴鐓^(qū)，對(duì)“三無(wú)”等符合醫(yī)療救助條件的人員進(jìn)行義診，上門服務(wù)。[5]（p166）
四、資源整合與貧困救助
不可否認(rèn)，各地為了擺脫貧困人群的醫(yī)療困境紛紛進(jìn)行了探索，出臺(tái)了各種醫(yī)療救助措施，對(duì)于緩解城市貧困人口的醫(yī)療困境起到了一定的作用，但也存在著一些不足之處，這些不足之處最主要的有兩點(diǎn)，一是醫(yī)療救助資金需求與供給的矛盾非常突出。目前醫(yī)療救助遇到的最大問(wèn)題就是資金短缺，造成資金短缺的原因主要是：貧困人口中患病者增多，醫(yī)療總量擴(kuò)大；醫(yī)療費(fèi)價(jià)格上漲；經(jīng)費(fèi)不能足額及時(shí)到位。二是注重大病救助，輕視日常醫(yī)療保健。在各地的醫(yī)療救助措施中，大病救助是最常見(jiàn)的作法，但大病救助不僅病種偏少，而且不能解決日常醫(yī)療保健問(wèn)題。因此，雖然各地紛紛出臺(tái)了醫(yī)療救助措施，但并沒(méi)有從根本上解決城市貧困人口的醫(yī)療困境，還需不斷去完善此項(xiàng)制度。筆者認(rèn)為對(duì)貧困人口的醫(yī)療救助不僅應(yīng)注重事后救助，即生病時(shí)特別是大病時(shí)才給予救助，更應(yīng)該注重事前救助，即應(yīng)重視貧困人口的日常醫(yī)療保健，只有這樣，才能治本，才能為徹底根除貧困創(chuàng)造條件。在如何解決貧困人群的日常醫(yī)療保健問(wèn)題，不使貧困人群因病致貧或因病返貧，大連市西崗區(qū)工人村街道進(jìn)行了積極的探索，筆者對(duì)此進(jìn)行了調(diào)查和分析。
工人村街道全街共有低保對(duì)象（即貧困人群）325戶，669人，其中享有公費(fèi)醫(yī)療的占11%，自費(fèi)醫(yī)療者比率為89%。自大連市大病醫(yī)療救助制度實(shí)施以來(lái)，全街只有2人獲得救助。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)全街有89%的低保對(duì)象患有多種疾病，患危重疾病的有60%，有95%的低保對(duì)象在醫(yī)療、用藥方面存在許多問(wèn)題：一是有病自我診斷，亂用消炎、止痛藥，造成用藥不當(dāng)引起其他疾病；二是有病無(wú)錢醫(yī)治，造成病情更加嚴(yán)重；三是主觀上認(rèn)為藥店假藥多，家庭生活又困難，能撐過(guò)去就過(guò)去，造成就診延誤、生命危險(xiǎn)；四是殘疾、臥床不起的低保對(duì)象，因承擔(dān)不起家庭病床的費(fèi)用，延誤治療?；谏鲜鰡?wèn)題，可以發(fā)現(xiàn)城市貧困人群目前急需醫(yī)療方面的幫助，特別是日常醫(yī)療保健方面的幫助，而無(wú)論是醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還是大病醫(yī)療救助制度，在解決城市貧困人群日常醫(yī)療保健方面所起的作用都是極其有限的，因此需從其它方面實(shí)現(xiàn)制度創(chuàng)新與組織創(chuàng)新。
工人村街道為了解決轄區(qū)內(nèi)貧困人群即低保對(duì)象的醫(yī)療方面存在的困難，創(chuàng)建了社區(qū)“陽(yáng)光”醫(yī)療服務(wù)站，力圖實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：增強(qiáng)貧困人群及時(shí)求醫(yī)的意識(shí)，滿足他們?cè)谥委?、用藥方面的需求，從而消除因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生；通過(guò)對(duì)貧困人群實(shí)施醫(yī)療費(fèi)比例減免，緩解貧困人群看病難、用藥難的問(wèn)題，促進(jìn)社區(qū)的穩(wěn)定；挖掘社會(huì)扶貧救助渠道，營(yíng)造全社區(qū)共同扶貧的氛圍。
為了達(dá)成上述目標(biāo)，工人村街道首先進(jìn)行了入戶調(diào)查，了解貧困人群的家庭收入情況、家庭成員疾病與用藥情況，并對(duì)低保對(duì)象進(jìn)行了身體檢查，確定病情等級(jí)。又根據(jù)低保對(duì)象家庭的不同情況，劃分了三類家庭，一類家庭是指享有差額保障的家庭，二類家庭是指享有定額保障并且是公共服務(wù)社社員的家庭，三類家庭是指其他低保人員家庭。這三類家庭享有不同的診療和藥品減免比例，其中，診療方面的減免比例為：（1）掛號(hào)費(fèi)、診察費(fèi)、觀察費(fèi)、輸液費(fèi)、出診費(fèi)共計(jì)17．60元，三種類別的家庭全免；（2）注射器、輸液器共計(jì)2．30元。減免比例為：一類家庭全免，二類家庭減免50%，三類家庭減免30%；（3）心電圖、尿常規(guī)、便常規(guī)共計(jì)14元。減免比例為：一類家庭全免，二類家庭減免50%，三類家庭減免30%；（4）血常規(guī)、肝功、血流便、血糖共計(jì)162．10元。減免比例為：一類家庭減免50%，二類家庭減免35%，三類家庭減免25%。藥品方面的減免比例為：（1）指定藥品[1][1]，一類家庭全免，二類家庭減免50%，持積分卡者[2][2]在藥費(fèi)比例減免50%的基礎(chǔ)上，累積積分直到減免100%為止，三類家庭減免25%。（2）其它藥品，一類家庭減免30%，二類家庭減免25%，三類家庭減免15%。
“陽(yáng)光”醫(yī)療服務(wù)站是由工人村街道辦事處與工人村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心共同創(chuàng)立。工人村街道提供20平方米的診療室，一個(gè)醫(yī)療器具柜，一個(gè)辦公桌，二把椅子；工人村社區(qū)醫(yī)療中心提供診察床一張，輸液架三個(gè)，屏風(fēng)一個(gè)，玻璃柜一個(gè)，出診箱一個(gè)，便攜式心電圖機(jī)一臺(tái)，藥品柜一個(gè)，以及消毒設(shè)備和藥品。醫(yī)療人員由工人村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心提供，共有8名醫(yī)務(wù)人員，每天有一名醫(yī)生和一名護(hù)士在醫(yī)療服務(wù)站進(jìn)行醫(yī)療咨詢和醫(yī)療就診，醫(yī)務(wù)人員實(shí)行季度輪換。
“陽(yáng)光”醫(yī)療服務(wù)站提供以下服務(wù)項(xiàng)目：（1）導(dǎo)醫(yī)服務(wù)：對(duì)在“陽(yáng)光”醫(yī)療服務(wù)站不能治療的病人，進(jìn)行導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，即推薦醫(yī)院，推薦用藥處方。（2）就診服務(wù)：對(duì)在服務(wù)站能治療的病人，進(jìn)行及時(shí)診療。（3）用藥服務(wù)：為患者提供質(zhì)高價(jià)廉的藥品。（4）巡診服務(wù)：對(duì)無(wú)勞動(dòng)能力，重病在床的病人，開(kāi)設(shè)免費(fèi)家庭病床，實(shí)行免費(fèi)巡診，進(jìn)行回訪。
“陽(yáng)光”醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)建立了《服務(wù)站就診須知》、《服務(wù)站服務(wù)制度》、《服務(wù)站承諾制度》、《服務(wù)站醫(yī)療費(fèi)用減免比例制度》、《服務(wù)站事故責(zé)任制度》，并先后建立了貧困人群花名冊(cè)檔案、貧困人群健康檔案、醫(yī)療人員與合作人員檔案、貧困人群就診醫(yī)療檔案、服務(wù)時(shí)間醫(yī)療儲(chǔ)蓄卡等，使醫(yī)療服務(wù)站走上了制度化、規(guī)范化和信息化的軌道。
“陽(yáng)光”醫(yī)療服務(wù)站的建立，深受全街貧困人群的歡迎，認(rèn)為這是社區(qū)為他們辦的又一件好事。由于只運(yùn)行了短短的不到一個(gè)月的時(shí)間，“陽(yáng)光”醫(yī)療服務(wù)站的優(yōu)勢(shì)還沒(méi)有充分顯示出來(lái)，但方便居民這一點(diǎn)已經(jīng)有了初步的表現(xiàn)，但也僅此而已。由于運(yùn)行時(shí)間短，沒(méi)有進(jìn)行經(jīng)濟(jì)核算，對(duì)“陽(yáng)光”醫(yī)療服務(wù)站進(jìn)行客觀準(zhǔn)確的評(píng)估還比較困難。通過(guò)調(diào)查，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)站至少存在著以下幾個(gè)問(wèn)題：一是宣傳力度不夠，社區(qū)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)站的了解還太少，導(dǎo)致就診量太少；二是藥品價(jià)格比藥店的要高，據(jù)醫(yī)務(wù)人員講這是由于進(jìn)藥渠道不同所致，由此可能導(dǎo)致貧困人群應(yīng)該享受到的實(shí)惠得不到，也會(huì)導(dǎo)致居民到藥店買藥；三是醫(yī)療服務(wù)站的可持續(xù)性存在危機(jī)。正是由于上述兩個(gè)問(wèn)題的存在，在經(jīng)濟(jì)核算后，“陽(yáng)光”醫(yī)療服務(wù)站可能虧損，工人村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心能否承受得了，這是決定醫(yī)療服務(wù)站持續(xù)存在的關(guān)鍵。
雖然“陽(yáng)光”醫(yī)療服務(wù)站存在著種種問(wèn)題，這些問(wèn)題可能危脅著醫(yī)療服務(wù)站的生存，但“陽(yáng)光”醫(yī)療服務(wù)站所體現(xiàn)出來(lái)的理念卻是值得肯定的，這就是整合社區(qū)資源，實(shí)現(xiàn)對(duì)貧困人群的全面救助。實(shí)際上，在城市貧困人群救助方面，始終存在著兩股力量，而且這兩股力量是在各自獨(dú)立地發(fā)揮著作用，并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)有機(jī)地整合，從而使貧困救助的效果受到了影響。這兩股力量，一股是政府，即政府通過(guò)提供制度供給，包括最低生活保障制度、大病醫(yī)療救助制度等，實(shí)施貧困救助，可以說(shuō)這是目前最主要的貧困救助措施。另一股是社會(huì)，即社會(huì)捐助，這是一種臨時(shí)性的貧困救助，它只能是政府的制度性貧困救助的補(bǔ)充。對(duì)于自負(fù)盈虧或者說(shuō)有獲利動(dòng)機(jī)的單位來(lái)說(shuō)，進(jìn)行社會(huì)捐助，在很多情況下是政府的強(qiáng)制，是迫不得己，除了能賺取一定的社會(huì)聲譽(yù)之外（這種社會(huì)聲譽(yù)未必能對(duì)其獲利有利），完全是一種無(wú)私的奉獻(xiàn)，當(dāng)然，這種奉獻(xiàn)在其有能力時(shí)無(wú)可厚非，但無(wú)能為力時(shí)，則是很沉重的負(fù)擔(dān)。這也正是社會(huì)捐助的困境所在。因此，目前的城市貧困救助依然是以政府的制度性救助為，但制度性貧困救助深受政府財(cái)政的制約，它所能解決的問(wèn)題依然是十分有限的，貧困人群的日常醫(yī)療的無(wú)力解決就是例證。于是，必須轉(zhuǎn)變思路，尋找新的實(shí)施貧困救助的途徑。“陽(yáng)光”醫(yī)療服務(wù)站正是這方面的有益探索。
具體分析“陽(yáng)光”醫(yī)療服務(wù)站，可以發(fā)現(xiàn)，它是工人村街道所具有的組織資源、部分物質(zhì)資源（體現(xiàn)為房屋、設(shè)備等）和社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)資源（體現(xiàn)為社區(qū)居民對(duì)街道、居委會(huì)的熟悉和信賴）與工人村社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心所具有的醫(yī)療資源的有機(jī)整合。這種整合并不是依靠政府（街道可以看成政府）的強(qiáng)制性行政力量完成的，而是雙方利益的有機(jī)結(jié)合。街道的利益是實(shí)現(xiàn)政治穩(wěn)定、社會(huì)穩(wěn)定和社會(huì)公平，而社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的利益則是獲取利潤(rùn)。街道利益的實(shí)現(xiàn)取決于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的利益是否能得到實(shí)現(xiàn)，而社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的利益的實(shí)現(xiàn)也取決于街道資源的投入（包括組織資源、物質(zhì)資源和社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)資源）情況，因?yàn)檫@會(huì)影響社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。而只有實(shí)現(xiàn)街道資源與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心資源的整合，“陽(yáng)光”醫(yī)療服務(wù)站才能得以建立，貧困人群才能得到應(yīng)有的救助。與原有的貧困救助方式相比，這體現(xiàn)了一種新的理念，是一種制度創(chuàng)新，也是一種組織創(chuàng)新。
注釋：
[1]世界銀行．2000/2001年世界發(fā)展報(bào)告：與貧困作斗爭(zhēng)[M]．北京：中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2001．
[2]唐鈞．當(dāng)前中國(guó)城市貧困的形成與現(xiàn)狀[J]．社會(huì)學(xué)，2002（6）：16-19．
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作者簡(jiǎn)介：崔鳳（1967—），男，吉林乾安人，中國(guó)海洋大學(xué)法學(xué)院社會(huì)學(xué)系主任、副教授，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)研究所在站博士后，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)政策與環(huán)境社會(huì)學(xué)。
