依靠機制控制醫(yī)療費用不合理增長
——衛(wèi)生部部長陳竺談新農合支付方式改革
新華社北京５月１６日電(新華社記者呂諾、賈釗) “新農合籌資水平增長很快，但不合理的醫(yī)療費用會消耗新農合資金，依靠大處方、不合理檢查、過度醫(yī)療服務來補償醫(yī)療技術勞務收入不足的現(xiàn)象還未能從根本上得到解決?！毙l(wèi)生部部長陳竺１６日接受新華社記者專訪時表示，要通過新農合支付方式改革，利用機制引導醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用的不合理增長，提高參合農民的實際受益水平。
問：推進新農合支付方式改革意義何在？
答：支付方式改革，是通過推行按病種付費、按床日付費、門診總額預付等付費方式，將醫(yī)療服務的付費模式由傳統(tǒng)的單純按項目付費向混合支付方式轉變，實現(xiàn)規(guī)范服務、控制費用的目的。
醫(yī)療服務由于不再按項目收費，同時限定收費總額，客觀上迫使醫(yī)療機構在總額控制的前提下調整醫(yī)藥費用結構，控制不合理檢查、不合理用藥，間接提高了醫(yī)務人員的技術勞務收入，改變了醫(yī)療衛(wèi)生機構服務成本的補償機制，建立了醫(yī)療機構對費用的自我約束機制和費用結構的自我調整機制。支付方式改革的經濟杠桿及導向作用，在有效控制醫(yī)藥費用的不合理增長的同時，也使醫(yī)務人員的勞動價值得以體現(xiàn)。
實施新農合支付方式改革，也是推進縣級公立醫(yī)院改革的重要著力點。在縣級公立醫(yī)院大力推進支付方式改革，可以在醫(yī)藥費用總額控制、結構調整的基礎上，提高醫(yī)療機構實際可支配收入水平，建立由醫(yī)療保障、政府財政、醫(yī)療收入等多渠道且分擔合理的醫(yī)療機構補償機制。這樣，醫(yī)療管理、人事分配、績效考核等各項改革措施才能同步推進，公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的機制才能真正破除。
問：新農合支付方式改革工作已經在全國各省份普遍開展試點。各地探索出哪些經驗？
答：目前，新農合支付方式改革工作在很多地方取得較為明顯的成效。例如，云南祿豐、陜西鎮(zhèn)安、江蘇連云港等地，通過實施住院按病種、按床日、門診總額預付等支付方式改革，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構平均住院費用以及門診費用增長都得到有效控制，新農合基金使用效益和參合農民受益水平明顯提高；江蘇省常熟市在全市范圍內按照醫(yī)療機構、疾病病種全覆蓋的原則，制定了規(guī)范、具體細致的支付方式改革實施方案，對轄區(qū)所有定點醫(yī)療機構和所有病例推行住院按床日、按病種付費、門診總額預付的支付方式改革，并制定了配套的考核評價辦法。
河南省在全省統(tǒng)一實施了新農合住院費用總額預付的支付方式改革，覆蓋市、縣及以下所有新農合定點醫(yī)療機構，并把次均住院費用增長幅度和目錄外用藥比例作為核定最終新農合支付額度的核心控制指標，建立了基金使用結余獎勵、超支分擔的內在激勵和制約機制。
問：新農合支付方式改革下一步將如何推進？怎樣確保取得實效？
答：衛(wèi)生部、國家發(fā)改委、財政部近日聯(lián)合發(fā)出《關于推進新型農村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導意見》，要求各地從２０１２年開始積極推進統(tǒng)籌區(qū)域內定點醫(yī)療機構和病種全覆蓋的支付方式改革試點工作，并逐步擴大實施范圍，爭取到２０１５年實現(xiàn)在所有的統(tǒng)籌地區(qū)全面實施的目標。
新農合支付方式改革要力爭覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內所有定點醫(yī)療機構，覆蓋所有住院病人以及享受新農合門診（統(tǒng)籌）補償?shù)牟∪?。這樣才能避免醫(yī)療機構為控制費用而選擇病人，才能避免醫(yī)療機構向未實行支付方式改革的病人轉移費用成本。各地應保證支付方式改革方案覆蓋最大化。
各地可以結合管理經辦能力等實際情況，選擇適宜的支付方式改革模式；要扎實、細致地做好支付標準測算工作，既要保障病人的合理權益，也要讓醫(yī)、保雙方都能接受，還應根據經濟增長、物價變動以及區(qū)域人口流動等因素動態(tài)調整；要重視支付方式改革內在的激勵約束機制，在機制設計上讓超過費用標準或違規(guī)服務行為收益減少，只有合理、規(guī)范的醫(yī)療服務行為才能實現(xiàn)經濟效益的最大化。
問：我們看到，一些地方雖然開展了支付方式改革，但由于覆蓋病種較少、實施不夠規(guī)范等原因，沒有達到預期效果。今后將如何對這項改革進行監(jiān)管和評價？
答：在實施門診總額預付中，對費用控制情況監(jiān)督評價，對定點醫(yī)療機構門診服務數(shù)量、質量、轉診情況以及患者滿意度定期進行考核評價。
對住院費用的支付，要加強對診療過程的監(jiān)管，檢查出入院標準的執(zhí)行情況，對患者出院狀態(tài)的監(jiān)測回訪以及對患者住院頻率的監(jiān)控，促進合理診療和服務質量、效率的提高。堅決避免向門診轉嫁費用、診斷升級、分解住院、不合理縮短患者住院時間以及推諉重癥患者的行為。要把醫(yī)療服務監(jiān)測評價結果作為新農合最終支付費用的重要依據。
