堅持公益性方向 探索有中國特色的公立醫(yī)院制度
馬曉偉
公立醫(yī)院是各國普遍采用的保障和增進(jìn)公民健康的制度安排，我國在新中國成立伊始即建立了公立醫(yī)院體系。在新的歷史階段，《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）要求“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，“強(qiáng)化公立醫(yī)院公共服務(wù)職能”。2010年2月，衛(wèi)生部等五部門出臺了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），啟動公立醫(yī)院改革試點工作，開始了社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下堅持公益性方向，建立有中國特色的公立醫(yī)院制度的探索。
一、建立公立醫(yī)院制度是符合衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展要求和中國國情的歷史選擇
黨和政府歷來高度重視衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。公立醫(yī)院作為政府建立的保障群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求的機(jī)構(gòu)，是黨和政府保護(hù)人民健康權(quán)益的直接體現(xiàn)。
良好的醫(yī)療衛(wèi)生體制應(yīng)以維護(hù)健康為最終目標(biāo)，兼具公平可及和宏觀效率。公立醫(yī)院是最直接的實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平可及性的制度安排。我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展在城鄉(xiāng)、區(qū)域間差距較大，堅持非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的原則，才能建立覆蓋全體人民的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。公立醫(yī)院體系通過對從農(nóng)村到城市的不同層級、不同專業(yè)特長的醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一管理，保證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作和醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。公立醫(yī)院所承擔(dān)的教學(xué)科研、突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急救治、援外、支邊、支農(nóng)等政治任務(wù)，進(jìn)一步為提升人群健康水平做出貢獻(xiàn)。公立醫(yī)院的制度優(yōu)越性也被國際經(jīng)驗所充分證實。世界上絕大多數(shù)國家都建立了一定數(shù)量的公立醫(yī)院，即便是市場經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)的美國，也有1/5的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公立的。
公立醫(yī)院的制度優(yōu)越性必須經(jīng)過嚴(yán)密的制度設(shè)計和反復(fù)的實踐探索才能體現(xiàn)出來。實踐證明，建設(shè)有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生體制是歷史的選擇。我國長期處于社會主義初級階段的基本國情沒有變，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律和堅持把社會效益作為第一準(zhǔn)則的要求沒有變，黨和政府保障和增進(jìn)人民健康的責(zé)任沒有變，我們要倍加珍惜和自覺運用60年衛(wèi)生工作積累的經(jīng)驗，繼承建國以來三個階段衛(wèi)生工作留下的寶貴財富，即新中國成立后三級網(wǎng)的宏觀資源配置體制、改革開放后簡政放權(quán)的微觀激勵機(jī)制和近十幾年來醫(yī)療保障的費用分擔(dān)機(jī)制，構(gòu)建有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生體制。
二、公立醫(yī)院改革試點的頂層設(shè)計
根據(jù)《意見》和國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》的精神和要求，經(jīng)過廣泛征求意見、充分溝通協(xié)調(diào)、反復(fù)修改完善，我們在《指導(dǎo)意見》中提出了公立醫(yī)院改革試點的頂層設(shè)計，即“一個目標(biāo)、三個領(lǐng)域、九項任務(wù)”。
“一個目標(biāo)”：就是維護(hù)公立醫(yī)院公益性，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，促使公立醫(yī)院切實履行公共服務(wù)職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，緩解群眾看病貴、看病難問題，為老百姓看好病。
“三個領(lǐng)域”：一要完善服務(wù)體系，構(gòu)建公益目標(biāo)明確、功能完善、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、布局合理、規(guī)模適當(dāng)?shù)墓⑨t(yī)院服務(wù)體系。二要創(chuàng)新體制機(jī)制，形成科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制、治理機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、運行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。三要加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高公立醫(yī)院運行績效，做到安全上更有保障，質(zhì)量上更加提升，成本上更為合理，效率上更加提高，服務(wù)上更為改善。
“九項任務(wù)”：是指完善公立醫(yī)院服務(wù)體系，改革公立醫(yī)院管理體制，改革公立醫(yī)院法人治理機(jī)制，改革公立醫(yī)院內(nèi)部運行機(jī)制，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，加強(qiáng)公立醫(yī)院管理，改革公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制，建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度和加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局。
“一個目標(biāo)、三個領(lǐng)域和九項任務(wù)”形成了比較全面、系統(tǒng)、完整的公立醫(yī)院改革政策框架，既堅持了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和主導(dǎo)地位，也給各地留下了廣闊的探索空間。
三、公立醫(yī)院改革試點工作的進(jìn)展情況
公立醫(yī)院改革試點啟動近一年來，已經(jīng)初步形成中央、省、市政府和有關(guān)部門、醫(yī)院多方努力，綜合改革和單項改革相結(jié)合的工作格局，各試點城市以讓群眾看得上病、看得起病、看得好病為目標(biāo)，選擇操作相對容易、見效快、受環(huán)境制約因素小的任務(wù)率先推進(jìn)，取得了初步成效，積累了一定經(jīng)驗。
1.完善醫(yī)療服務(wù)體系，確保群眾“看得上病”。醫(yī)療資源，特別是優(yōu)質(zhì)資源總量不足，在區(qū)域、地區(qū)、城鄉(xiāng)之間分布不均，城市基層和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)能力弱，是導(dǎo)致目前“看病難”的主要原因。要解決這個問題，必須加強(qiáng)宏觀衛(wèi)生資源調(diào)控，優(yōu)先發(fā)展醫(yī)療薄弱地區(qū)服務(wù)體系建設(shè)，推動分級醫(yī)療格局的形成。試點城市紛紛完善公立醫(yī)院規(guī)劃布局。一是適應(yīng)新城區(qū)發(fā)展需要，采取新建擴(kuò)建、搬遷改造、資源重組、辦分院或合作建設(shè)等方式，推進(jìn)城區(qū)優(yōu)質(zhì)資源向新區(qū)和郊區(qū)縣擴(kuò)展。二是組建醫(yī)療集團(tuán)，實現(xiàn)資源共享、促進(jìn)人才流動，建立信息互聯(lián)互通機(jī)制。三是建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動的分工協(xié)作機(jī)制，實現(xiàn)大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向資源流動。四是以縣醫(yī)院為龍頭，促進(jìn)縣域衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。
2.加大政府投入，改革醫(yī)保支付方式，規(guī)范醫(yī)院行為，確保群眾“看得起病”。醫(yī)保制度尚未完善、醫(yī)療費用中患者自付比例過高、醫(yī)院逐利動機(jī)等都是導(dǎo)致“看病貴”的重要原因。為了解決這些問題，近年來，國家多管齊下規(guī)范醫(yī)院診療行為，形成醫(yī)院控制費用的長效機(jī)制。一是加大政府投入，完善補(bǔ)償機(jī)制。二是改革醫(yī)保支付方式，一方面完善基金結(jié)算辦法，方便患者，通過基本醫(yī)療保障制度與商業(yè)保險、大病救助相銜接的辦法，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)；另一方面通過按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等方式限制醫(yī)療費用過快增長。
3.加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，改善醫(yī)療服務(wù)，確保群眾“看得好病”。一是加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、全科醫(yī)生培訓(xùn)、城鄉(xiāng)對口支援，全面提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊伍水平。二是改革運行機(jī)制，進(jìn)一步搞活醫(yī)院內(nèi)部機(jī)制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。一方面改革人事分配制度，實行“用人自主、因事設(shè)崗、全員聘用、能進(jìn)能退”的用人管理新機(jī)制，并實行崗位績效工資制，取消薪酬與業(yè)務(wù)收入掛鉤的制度，實現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”。另一方面對公立醫(yī)院運行進(jìn)行約束與監(jiān)管。三是改革醫(yī)院服務(wù)管理，全面推行預(yù)約診療、醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解和投訴管理工作。
4.一些重大的體制機(jī)制問題在部分試點城市已開始探索。在改革管理體制方面，主要有四種模式。鞍山、七臺河、蕪湖、濰坊、鄂州、株洲、遵義等市成立市政府公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，在衛(wèi)生部門下設(shè)執(zhí)行機(jī)構(gòu)；洛陽市和北京市成立由衛(wèi)生局管理的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，對所管醫(yī)院的人、財、物等實行全面管理；鎮(zhèn)江市和寶雞市直接委托衛(wèi)生行政部門履行出資人職責(zé)；馬鞍山市和昆明市成立在衛(wèi)生行政部門之外的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，承擔(dān)市政府辦醫(yī)職能和所屬國有資產(chǎn)的管理職能。在改革治理機(jī)制方面，部分地區(qū)探索建立以董事會、經(jīng)營層、監(jiān)事會三者共存并相互制衡的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)；探索院長任職資格，并同時加強(qiáng)對院長績效的考核和管理。
總體來看，公立醫(yī)院改革得到了廣大醫(yī)務(wù)人員和人民群眾的響應(yīng)，輿情平穩(wěn)，開局良好，進(jìn)展順利。改革鍛煉了隊伍，促進(jìn)了醫(yī)改進(jìn)度，為醫(yī)改向縱深推進(jìn)奠定了良好的基礎(chǔ)。
四、公立醫(yī)院改革面臨的形勢和下一步工作思路
10月27日，李克強(qiáng)副總理主持召開國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第七次全體會議，加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革工作是此次會議的重要議題。
“十二五”期間，公立醫(yī)院改革的主要目標(biāo)包括：優(yōu)化公立醫(yī)院規(guī)劃布局，完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療費用醫(yī)保支付制度，建立規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，“以病人為中心”改善醫(yī)院服務(wù)，普遍推行以預(yù)約診療服務(wù)、整體護(hù)理、臨床路徑為中心的醫(yī)院服務(wù)改革，建立統(tǒng)一高效的醫(yī)院運行監(jiān)管制度，發(fā)揮地方在醫(yī)療行業(yè)管理中的作用，實行全行業(yè)屬地化管理，提高醫(yī)院運行效率，以醫(yī)療質(zhì)量和病人安全為核心、以不斷提升病人滿意度為標(biāo)準(zhǔn)評價公立醫(yī)院。
根據(jù)國務(wù)院部署，2011年公立醫(yī)院改革的工作布局將發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，進(jìn)入點面結(jié)合、加快推進(jìn)的新階段。其基本思路是：按照點面結(jié)合、遠(yuǎn)近結(jié)合、邊試邊推、分階段、有重點、依條件推進(jìn)的策略，確定一批見效快、易操作的公立醫(yī)院改革重點政策措施，向全國推廣，爭取在讓人民群眾得實惠得方便、解決看病難看病貴和讓醫(yī)務(wù)人員受鼓舞三個方面取得突破性進(jìn)展。同時，繼續(xù)鼓勵指導(dǎo)試點城市在“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”等重大體制機(jī)制改革上先行探索，形成經(jīng)驗，逐步推廣。
根據(jù)試點城市經(jīng)驗，按照認(rèn)識統(tǒng)一、條件成熟、切實可行、行之有效的標(biāo)準(zhǔn)，我們初步確定將在全國重點推進(jìn)如下幾項工作：
一是優(yōu)化公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局。完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。優(yōu)化公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局，加大對縣級醫(yī)院建設(shè)發(fā)展支持力度，建立區(qū)域醫(yī)療中心，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和服務(wù)能力。
二是加快建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動的分工協(xié)作機(jī)制。按照“上下聯(lián)動”的要求，建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有內(nèi)在利益紐帶、長期穩(wěn)定、制度化的分工協(xié)作機(jī)制，逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式。
三是優(yōu)先發(fā)展縣級醫(yī)院。大力發(fā)展縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的有效措施，是新時期黨對農(nóng)村衛(wèi)生工作從理論到實踐新的突破點。2004年以來，衛(wèi)生部始終把縣級醫(yī)院的建設(shè)作為緩解“看病難、看病貴”問題的著力點，力圖通過增加財政投入、加強(qiáng)基本建設(shè)和設(shè)備配套、加強(qiáng)對口支援等多種手段，在兩年之內(nèi)使每個縣至少擁有一家二甲以上水平的縣級醫(yī)院。
四是改革醫(yī)療保障支付方式和醫(yī)院收費方式。在推行醫(yī)療保障“一卡通”的基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)醫(yī)療費用在醫(yī)院直接結(jié)算、異地結(jié)算；改革醫(yī)療保障制度支付方式，促進(jìn)公立醫(yī)院形成控制費用的內(nèi)在機(jī)制。同時，努力提高基本醫(yī)療保障制度的報銷水平。
五是改革運行機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高公立醫(yī)院運行績效。以臨床路徑為抓手推動醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化管理，進(jìn)一步內(nèi)部挖潛，促進(jìn)因病施治。同時提高醫(yī)院服務(wù)水平，實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和預(yù)約診療服務(wù)。
六是完善醫(yī)務(wù)人員激勵機(jī)制，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。增加對衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的投入，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機(jī)制，積極發(fā)展醫(yī)療意外傷害保險和醫(yī)療責(zé)任保險，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，形成尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)，尊重醫(yī)務(wù)人員的社會氛圍。
七是開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地網(wǎng)絡(luò)，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)輸送大量合格的醫(yī)療人才。
八是推進(jìn)醫(yī)院信息化和遠(yuǎn)程醫(yī)療。建立以電子病歷建設(shè)和醫(yī)院管理為重點的醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)醫(yī)院管理科學(xué)化、精細(xì)化，提高基層醫(yī)院服務(wù)能力和水平。
（作者：衛(wèi)生部副部長）
