新華社北京８月２４日電(記者張曉松)參保人員就醫(yī)時只需支付個人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)，不用先墊付其他費(fèi)用再到社保機(jī)構(gòu)報銷。這一被稱作“醫(yī)保即時結(jié)算”的做法，使越來越多群眾門診費(fèi)用實(shí)現(xiàn)了“零墊付”，報銷周期由過去的幾個月縮短到幾十秒。
記者２４日在北京召開的全國醫(yī)保即時結(jié)算和社保卡應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)交流會上了解到，近年來，人力資源和社會保障部以及各地人社部門和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，積極推廣醫(yī)療保險費(fèi)用即時結(jié)算，使群眾反映突出的“跑腿”和“墊支”問題得到逐步解決。
轉(zhuǎn)變理念，以人為本
１９９８年國務(wù)院決定建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度以來，我國醫(yī)療保障體系建設(shè)進(jìn)展迅速。人民群眾在參加醫(yī)療保險、醫(yī)療待遇有了基本保障之后，對醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)工作提出了更高要求，希望改醫(yī)保費(fèi)用事后報銷為即時結(jié)算，減輕“墊支”的負(fù)擔(dān)和“跑腿”的麻煩。
為適應(yīng)人民群眾新的需求，各級黨委、政府將推進(jìn)醫(yī)療保障放在各項(xiàng)工作的突出位置，不少地方將醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算列為“為民辦實(shí)事”“民生工程”的重要任務(wù)，明確目標(biāo)，落實(shí)責(zé)任，限期完成，有力推進(jìn)了這項(xiàng)工作的開展。
各級人社部門也積極轉(zhuǎn)變理念，把過去業(yè)務(wù)流程設(shè)計偏重于方便內(nèi)部管理的思考角度，轉(zhuǎn)變?yōu)閷⒎?wù)群眾、便利群眾放在優(yōu)先位置，推動流程再造，改進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)。
在北京市，社會保障卡建設(shè)被列為社會建設(shè)的基礎(chǔ)性工程來抓，逐步建立起全市集中的醫(yī)保信息系統(tǒng)以及自助服務(wù)終端系統(tǒng)、呼叫中心、社區(qū)網(wǎng)點(diǎn)服務(wù)、社會保障卡服務(wù)網(wǎng)站等與社會保障卡配套的四大管理服務(wù)系統(tǒng)，大大方便了人民群眾。
統(tǒng)一規(guī)劃，分步實(shí)施
從１９９８年開始，人力資源和社會保障部就制定了社會保障卡總體規(guī)劃，對包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社保信息系統(tǒng)建設(shè)提出了指導(dǎo)意見；統(tǒng)一開發(fā)了社會保險核心業(yè)務(wù)平臺，逐步統(tǒng)一基礎(chǔ)數(shù)據(jù)指標(biāo)體系，為實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和交換打下基礎(chǔ)。
各?。▍^(qū)、市）也加強(qiáng)全省建設(shè)統(tǒng)一規(guī)劃。湖南提出了全省“一縱三橫、兩庫四臺、五級終端” 統(tǒng)一的“大醫(yī)保工程”系統(tǒng)架構(gòu)；福建對全省藥品、診療項(xiàng)目統(tǒng)一信息編碼等。
各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，在組織實(shí)施過程中，特別注重醫(yī)療保險業(yè)務(wù)與社會保障卡應(yīng)用的結(jié)合，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對改進(jìn)醫(yī)保管理服務(wù)的支撐和促進(jìn)作用。
急用先行，不斷完善
醫(yī)療保險覆蓋人群廣，涉及業(yè)務(wù)領(lǐng)域?qū)挘畔⒘看笄沂冀K處于動態(tài)變化之中，對信息系統(tǒng)建設(shè)有很高的要求。
針對這一特點(diǎn)，近年來，各地以醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算為突破口，堅持急用先行的原則，在實(shí)踐中不斷完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，社會保障卡的應(yīng)用從職工醫(yī)保擴(kuò)大到居民醫(yī)保，從住院就醫(yī)結(jié)算擴(kuò)大到門診就醫(yī)結(jié)算，從本地結(jié)算業(yè)務(wù)拓展到異地結(jié)算業(yè)務(wù)。社會保障卡在應(yīng)用過程中，逐步由分散走向統(tǒng)一、規(guī)范。
鎮(zhèn)江等地１９９４年開展試點(diǎn)時，按照急用先行的原則，使用了紙卡，促進(jìn)了試點(diǎn)工作的順利實(shí)施；根據(jù)醫(yī)保即時結(jié)算工作的需要，后來發(fā)行了磁卡作為醫(yī)?？?，方便了群眾結(jié)算，目前正將醫(yī)保卡向社會保障卡過渡。
部門協(xié)作，資源共享
在推進(jìn)即時結(jié)算和社會保障卡應(yīng)用過程中，各級人社部門注重加強(qiáng)部門協(xié)作，促進(jìn)信息共享，提高了公共服務(wù)效率，降低了行政管理成本。
在國家層面，人力資源和社會保障部與中國人民銀行簽訂了信息共享協(xié)議，就企業(yè)和個人征信信息開展定期數(shù)據(jù)交換試點(diǎn)；與公安、質(zhì)檢等部門就開展數(shù)據(jù)共享交換進(jìn)行協(xié)商，積極參與電子病歷、健康檔案等醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)的研究工作。
在地方層面，多數(shù)地區(qū)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的信息互通，能夠?qū)崟r進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸和網(wǎng)上監(jiān)控；不少地區(qū)社保信息與工商登記、就業(yè)等數(shù)據(jù)共享，促進(jìn)各類人員參保。
廈門市人社部門與公安部門身份信息共享，相互對比糾錯，使公共服務(wù)信息更加準(zhǔn)確和完整，同時通過共享公安部門二代身份證照片辦法減輕了個人負(fù)擔(dān)，僅此一項(xiàng)為參保人員節(jié)省費(fèi)用近２１００萬元；天津、成都等地人社部門會同民政等部門和殘聯(lián)組織，把醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、優(yōu)撫補(bǔ)助等政策報銷標(biāo)準(zhǔn)打捆結(jié)算，在醫(yī)院直接報銷，進(jìn)一步減輕了困難群體的個人費(fèi)用墊付的負(fù)擔(dān)和往返報銷的麻煩。
加強(qiáng)管理，提高效率
在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算，方便人民群眾的同時，各地利用信息網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時機(jī)，普遍制訂了網(wǎng)上實(shí)時監(jiān)控辦法和業(yè)務(wù)流程，開發(fā)了專門的網(wǎng)上審核管理系統(tǒng)，將事后抽查轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)上實(shí)時監(jiān)控，大大提高了管理效率。
杭州市２００９年利用計算機(jī)系統(tǒng)審核醫(yī)療費(fèi)４３４．６８萬人次，達(dá)到２００１年的２９．５９倍。
大連市２００９年通過網(wǎng)上監(jiān)控參保人員住院醫(yī)療服務(wù)近９萬人次，占醫(yī)保出院總?cè)舜蔚模担叮常?，對違規(guī)的１０８家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)均按相關(guān)協(xié)議進(jìn)行了處理，核減違規(guī)金額１４５萬元。
廈門市建成醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警系統(tǒng)和醫(yī)療費(fèi)用稽核系統(tǒng)，可以方便地分析參保人員的就醫(yī)情況，及時發(fā)出預(yù)警，僅２００９醫(yī)療保險年度通過預(yù)警稽核手段就追回違規(guī)金額超過１０００萬元。
兼顧各方，共同發(fā)展
實(shí)現(xiàn)費(fèi)用即時結(jié)算有賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持和配合，各地在推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算過程中，充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際需要，盡可能縮短與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的周期，不少地區(qū)由１個月減少到１０天左右，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金盡快回籠，保證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
此外，部分地區(qū)還采取了向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付周轉(zhuǎn)金或預(yù)付金的辦法，減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)壓力。
北京市在醫(yī)療保險啟動之初，就安排專項(xiàng)資金解決醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)問題。天津市在推進(jìn)門診費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算過程中，政府對三級、二級和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)分別補(bǔ)貼６萬元、５萬元和１萬元，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造終端，促進(jìn)了醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的有效對接。
