新華社北京２月４日電（記者周婷玉）“實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。”這是衛(wèi)生部４日印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中的規(guī)定。
為規(guī)范我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為，２００２年衛(wèi)生部曾印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》。結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點(diǎn)，衛(wèi)生部對試行規(guī)范進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》，基本規(guī)范將于２０１０年３月１日起施行，試行規(guī)范同時(shí)廢止。
基本規(guī)范要求，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
基本規(guī)范明確，應(yīng)用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
此外，基本規(guī)范還就門（急）診病歷、住院病歷的書寫內(nèi)容及要求等作了詳細(xì)規(guī)定。
