新華社北京４月７日電題：“荊棘”中穿行的新醫(yī)改－－透視我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的難點(diǎn)
新華社“新華視點(diǎn)”記者周婷玉、江國成、崔靜
方向確定，目標(biāo)確立，投入明確……隨著《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（２００９－２０１１年）》的公布，新一輪醫(yī)改正式起航?！兑庖姟泛汀秾?shí)施方案》能否保證醫(yī)改順利駛向成功的彼岸？
一些業(yè)內(nèi)人士和專家強(qiáng)調(diào)，深化醫(yī)改的道路上布滿“荊棘”，不僅要把握住改革的總體方向，還要注意制度的細(xì)節(jié)完善和對(duì)政策執(zhí)行的監(jiān)督規(guī)范，以避免走彎路甚至是偏離航向。
公立醫(yī)院改革的“兩難”：公益性和醫(yī)務(wù)人員積極性
“公立醫(yī)院改革是最大的難題。”參與多次醫(yī)改政策制訂的衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明說，公立醫(yī)院改革必須處理好“維護(hù)公益性”和“調(diào)動(dòng)積極性”之間的關(guān)系。
多年來，由于政府投入不足，公立醫(yī)院創(chuàng)收趨利明顯，公益性嚴(yán)重弱化?！肮⑨t(yī)院的維持、運(yùn)行和發(fā)展主要資金來源是服務(wù)收費(fèi)?！眲⑿旅髦赋觯捎卺t(yī)患信息的不對(duì)等，醫(yī)院在提供服務(wù)中有過多自身利益考慮時(shí)，誘導(dǎo)需求很容易產(chǎn)生，無形中就會(huì)增加群眾看病負(fù)擔(dān)。
北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲指出：“恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性是目前解決老百姓就醫(yī)難題的正道，而改變其‘逐利’傾向，政府對(duì)公立醫(yī)院的定位、投入和監(jiān)管要綜合配套。”
這次《意見》明確提出“公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則”。但如何平衡公益性和積極性，仍是公立醫(yī)院改革的難點(diǎn)。
劉新明指出，能否調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員“維護(hù)公益性”而非創(chuàng)收的積極性，是公立醫(yī)院改革能否成功的關(guān)鍵。
他說，公立醫(yī)院如果全部由政府投入，這雖能最大程度體現(xiàn)公益性，但是目前國家財(cái)力不允許，同時(shí)還有可能“養(yǎng)懶人”，影響醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性。因此改革中一方面要增加政府投入，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院逐利勢(shì)頭，同時(shí)通過合理調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)和技術(shù)價(jià)值，改善內(nèi)部分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)其積極性。
國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展部部長葛延風(fēng)認(rèn)為，公立醫(yī)院改革在完善補(bǔ)償機(jī)制同時(shí)，更重要的是完善醫(yī)院內(nèi)部管理。必須探索新的制度激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極性，如建立競(jìng)爭(zhēng)性的人事制度、合理的收入分配制度、嚴(yán)格的績(jī)效考核制度等，用管理手段來解決醫(yī)療服務(wù)的效率問題。
醫(yī)保的投入能否真正成為老百姓的實(shí)惠？
“到２０１１年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民?！边@是《意見》中的要求。
《實(shí)施方案》中則進(jìn)一步明確：２０１０年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合參保率提高到９０％以上，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年１２０元。
“提高醫(yī)保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老百姓而言無疑是件好事?！备鹧语L(fēng)指出，但是目前較低的籌資水平如何更好地發(fā)揮分擔(dān)費(fèi)用的作用、相關(guān)投入如何更好地實(shí)現(xiàn)改善國民健康結(jié)果的目標(biāo)，是推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度過程中的難題，也是老百姓最關(guān)心的事情。
目前，面對(duì)疑難病、大病、慢性病患者的高額醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的報(bào)銷水平明顯有些“力不從心”，患者仍然不堪重負(fù)。
在醫(yī)療保障水平有限的同時(shí)，醫(yī)保實(shí)施過程中還有醫(yī)藥費(fèi)“水漲船高”和“過度治療”的現(xiàn)象。由于醫(yī)療的專業(yè)性以及醫(yī)療過程的復(fù)雜性，強(qiáng)有效的監(jiān)管也是醫(yī)療保障面臨的難題之一。從醫(yī)１４年的網(wǎng)友“李新”列舉了身邊的例子：一個(gè)闌尾炎手術(shù)成本約７００元，如今在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也要花３０００元左右，按照當(dāng)?shù)兀罚埃サ尼t(yī)保報(bào)銷比例，患者仍然要掏近千元。政府投的錢并沒有真正給老百姓帶來實(shí)惠。
葛延風(fēng)說：“醫(yī)保的籌資水平需要根據(jù)國家經(jīng)濟(jì)水平逐步提高，而在目前籌資水平不高的情況下，更要合理有效地使用醫(yī)保資金，重點(diǎn)投入健康績(jī)效好的領(lǐng)域，把有限的錢用在刀刃上。同時(shí)，要加強(qiáng)監(jiān)管，通過完善制度實(shí)施過程中的每個(gè)細(xì)節(jié)，讓公共投入真正變?yōu)槔习傩盏母＠??！?/p>
清華大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院經(jīng)濟(jì)系主任白重恩強(qiáng)調(diào)，應(yīng)重點(diǎn)保大病，將資源集中在對(duì)人民群眾影響最大的問題上，再逐步擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍。
中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院醫(yī)保管理分會(huì)秘書長韓全意則指出，醫(yī)保實(shí)施中首先要確保讓政府投入的錢真正使老百姓受益。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和自律，合理規(guī)范用藥和診療，應(yīng)開展適宜技術(shù)，在為百姓提供良好合理的醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上從醫(yī)保中獲益。
公共衛(wèi)生服務(wù)如何避免“走過場(chǎng)”？
《意見》及《實(shí)施方案》中明確，要“促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)”。２００９年我國還將確定國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。
“公共衛(wèi)生服務(wù)是預(yù)防疾病、增進(jìn)健康最有效、經(jīng)濟(jì)的手段?！眲⑿旅髡f，但公共衛(wèi)生服務(wù)要發(fā)揮作用，首先需要有機(jī)制讓“預(yù)防”做起來。因?yàn)楣残l(wèi)生服務(wù)不像治療那樣在短時(shí)間內(nèi)見效，所以推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)工作的難點(diǎn)在于如何確保這些工作落到實(shí)處并起到實(shí)效，而不是“轟轟烈烈一陣子，熱熱鬧鬧一會(huì)子，過后又恢復(fù)老樣子”的“走過場(chǎng)”。
劉新明指出，推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)過程中，應(yīng)建立科學(xué)的內(nèi)部績(jī)效考核制度，不僅重視提供公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量，還要重視服務(wù)的質(zhì)量和效果，如疾病控制率、疫苗接種率、群眾滿意率等。
李玲則指出，推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)首先應(yīng)轉(zhuǎn)變“觀念”，不僅是醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)識(shí)“疾病預(yù)防、健康教育”的重要性，老百姓也要轉(zhuǎn)變健康觀念，轉(zhuǎn)變生活方式。國家應(yīng)通過健康教育引導(dǎo)和制度保障，提高全民疾病預(yù)防為主的意識(shí)；醫(yī)務(wù)人員要擔(dān)負(fù)健康宣傳和教育的職責(zé)，而不是去說服病人接受某種療法。
如何走出基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的困境？
大醫(yī)院里常常人滿為患，掛號(hào)猶如春運(yùn)期間買車票，“一號(hào)難求”；而在基層社區(qū)、尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則冷冷清清，有近一半的醫(yī)療設(shè)施幾近閑置。
根據(jù)《意見》，我國將加快農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)。
葛延風(fēng)說，建立多層次的醫(yī)療服務(wù)體系是解決“看病難”的重要措施。但是如何讓老百姓改變就診習(xí)慣、接受并認(rèn)可基層的醫(yī)療服務(wù)是目前的難題。這不僅需要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)，基層人才建設(shè)更為任重道遠(yuǎn)。
劉新明坦承：“健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，人才是最傷腦筋的事?！?/p>
陳竺也曾指出，雖然我國已經(jīng)建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，但是老百姓看病還是要往大醫(yī)院跑，其中最重要的原因就是社區(qū)的全科醫(yī)生隊(duì)伍太年輕。由于工資待遇低、業(yè)務(wù)發(fā)展空間有限，經(jīng)過系統(tǒng)培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生很少愿意到社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。
遼寧省錦州市衛(wèi)生局局長劉華指出，解決基層衛(wèi)生人才資源匱乏的問題，一方面應(yīng)實(shí)施全衛(wèi)生行業(yè)統(tǒng)一的人事、社會(huì)保障等制度改革，另一方面也可以參考國外的做法，通過立法，采取強(qiáng)制性手段，實(shí)行高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)制度。
此外，劉華認(rèn)為，在實(shí)施農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)工程的同時(shí)，也可以發(fā)揮大醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，按照區(qū)域規(guī)劃和醫(yī)療特色領(lǐng)辦、協(xié)辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，組建市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療集團(tuán)，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才流動(dòng)和培養(yǎng)。
這次醫(yī)改提出，將在大醫(yī)院建立大規(guī)模的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。陳竺說，這將是一個(gè)走出人才困境的“牽牛鼻”之舉。更多的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生在大醫(yī)院經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)后，可以下到基層工作。
基本藥物制度能否讓藥價(jià)“應(yīng)聲而降”？
建立基本藥物制度是醫(yī)改方案的重要內(nèi)容之一。葛延風(fēng)說，推進(jìn)這一制度旨在降低費(fèi)用，是保證老百姓有藥可用，用得起藥，能合理用藥的手段。
《意見》中明確，基本藥物實(shí)行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送。但是基本藥物目錄如何建立？如何保障它的生產(chǎn)和供應(yīng)？這一系列問題在我國目前還處于摸索階段。用基本藥物制度真正解決“看病貴”問題還有漫長的路要走。
針對(duì)藥價(jià)虛高的問題，我國此前已對(duì)藥品采取招標(biāo)采購。然而由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的存在，出現(xiàn)了藥價(jià)越招越高、廉價(jià)藥一招就死的怪現(xiàn)象。
李玲指出，此前的教訓(xùn)表明，“招標(biāo)不能唯價(jià)格論，一定要招數(shù)量。藥品的生產(chǎn)數(shù)量在很大程度上會(huì)決定價(jià)格?！彼f，考慮招標(biāo)的因素，首先應(yīng)是藥品的質(zhì)量，然后是數(shù)量，最后才是價(jià)格。
劉新明也指出，基本藥物不等于便宜藥、廉價(jià)藥，而是臨床必需的，使用方便，價(jià)格合理。而如何確保建立一條招標(biāo)透明、定價(jià)合理、使用規(guī)范的完整鏈條，才是讓老百姓享受到物美價(jià)廉藥品、為其解決“看病貴”難題的關(guān)鍵。
“如果醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制不改，就算通過招標(biāo)來完成采購，一定會(huì)走回到只賣貴藥的老路上來?！币晃凰幤筘?fù)責(zé)人表示，不切斷醫(yī)院和藥品銷售之間的利益關(guān)系，基本藥物制度的推行就會(huì)面臨重重阻礙。
中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長朱長浩也表示，基本藥物的關(guān)鍵在于確保臨床使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否盡快實(shí)行改革，才是能否實(shí)現(xiàn)通過實(shí)施國家基本藥物制度解決“看病貴”問題的關(guān)鍵所在。
