為千萬(wàn)百姓撐起健康保護(hù)傘——上海醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革巡禮
新華社上海２月２０日電(新華社記者姜微)今年１月，上海城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)正式實(shí)施。至此，以往未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、小城鎮(zhèn)醫(yī)保等的老少孤殘人員悉數(shù)被納入醫(yī)保，標(biāo)志著覆蓋１３５０萬(wàn)戶籍市民和３００多萬(wàn)外來(lái)從業(yè)人員的醫(yī)保制度體系在上海形成。
求醫(yī)問(wèn)藥，是普通百姓與衣食住行同等重要的民生大計(jì)。近年來(lái)，上海各級(jí)政府傾力編織細(xì)密周全的醫(yī)療保障網(wǎng)，為千家萬(wàn)戶的生命健康保駕護(hù)航。
醫(yī)保新政：為“邊緣群體” 雪中送炭
浦東三林鎮(zhèn)紅旗村７１歲的貧困戶陳小妹，患有冠心病、糖尿病、腦梗塞等多種痼疾，每年光醫(yī)藥費(fèi)就得花上幾千元，可她連生活都得靠丈夫原單位供養(yǎng)。因供養(yǎng)單位拖欠醫(yī)藥費(fèi)，貧病交加的老人只能靠子女補(bǔ)貼。去年年中，上海城鎮(zhèn)職工老年遺屬醫(yī)保政策出臺(tái)，享有醫(yī)保的陳阿婆，頭一樁事就是去醫(yī)院做了心臟手術(shù)，十幾萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保按規(guī)定支付了大部分費(fèi)用。老人說(shuō)：“以前有病也忍著拖著不敢治，現(xiàn)在我也看得起病了，是新政策幫我保住了性命！”
從職工到居民、從城市到郊區(qū)、從本地人到農(nóng)民工……上海醫(yī)保改革歷經(jīng)７年實(shí)踐，早已把城鎮(zhèn)從業(yè)人員、近２００萬(wàn)滬郊農(nóng)民、３３０萬(wàn)外來(lái)務(wù)工者的就醫(yī)需求“網(wǎng)”在其中，然而由于歷史原因，仍有部分“邊緣人員”像陳小妹一樣游離在醫(yī)保制度外。從２００６年起，上海把目標(biāo)轉(zhuǎn)向高齡老人、少兒學(xué)生、重殘人員、老年遺屬等特殊的“邊緣群體”，先后將他們納入保障范圍。今年１月，最新出臺(tái)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)將上述特殊群體的政策進(jìn)行了歸并整合，進(jìn)一步提高了保障的公平性。
過(guò)去幾年中，上海醫(yī)保部門還密集出臺(tái)了一系列“拾遺補(bǔ)缺”的醫(yī)保減負(fù)幫困政策——市民社區(qū)醫(yī)療互助幫困計(jì)劃，覆蓋了支內(nèi)、支邊、支疆、知青等退休回滬定居人員及其原外省市籍配偶；２００５年使４.５萬(wàn)名退職回鄉(xiāng)老職工的住院醫(yī)療納入了城保；２００４年，上海還實(shí)施了醫(yī)保綜合減負(fù)，對(duì)城鎮(zhèn)參保職工年自負(fù)醫(yī)療費(fèi)超過(guò)個(gè)人年收入一定比例部分減負(fù)９０％，每年有４萬(wàn)多人享受到這項(xiàng)政策，減負(fù)金額逾２億元。一項(xiàng)項(xiàng)遺留的歷史沉疴被一一化解，“保基本、全覆蓋、多層次”的醫(yī)保制度體系成為百姓解病憂保健康的堅(jiān)強(qiáng)后盾。
定點(diǎn)藥店：醫(yī)院開到家門口
隨著市政建設(shè)加大，不少居民搬遷到城鄉(xiāng)接合部，到市區(qū)醫(yī)院配藥看病路途遠(yuǎn)、排隊(duì)長(zhǎng)，尤其那些突發(fā)疾病的老人小孩常常要打出租車趕到市區(qū)。急百姓所急，上海醫(yī)保職能部門硬件建設(shè)和提升服務(wù)雙管齊下，免去了人們的奔波之苦。
遠(yuǎn)離市中心的閘北區(qū)彭浦鎮(zhèn)有１０萬(wàn)多戶籍居民。雖然居民都有醫(yī)保，可附近醫(yī)院卻未設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)，這可難壞了劉素懷老人。她的丈夫腦中風(fēng)長(zhǎng)期癱瘓臥床，兒子腦癱靠輪椅生活，每次看病得全家出動(dòng)，推著輪椅走４０多分鐘路，逢到刮風(fēng)下雨更是苦不堪言。去年１０月，鎮(zhèn)上的民辦海鷹醫(yī)院納入了醫(yī)保定點(diǎn)，劉素懷和周邊居民出門幾分鐘就能到醫(yī)院刷卡看病。
伴隨醫(yī)保改革的推進(jìn)，上海同步開展了醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)連接了１０００多個(gè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)和２５１個(gè)醫(yī)保事務(wù)服務(wù)點(diǎn)。從２００３年起，上海在全市每個(gè)街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立了醫(yī)保事務(wù)服務(wù)點(diǎn)，形成了市、區(qū)縣、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系，全市９００多名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)保專管員，每年為參保人員服務(wù)達(dá)１０９萬(wàn)人次，還為一些孤老重殘人員提供上門服務(wù)。兩年前，上海開通了醫(yī)保咨詢服務(wù)熱線，平均每天接聽群眾來(lái)電５０００多個(gè)，高峰時(shí)達(dá)２萬(wàn)余個(gè)。目前，由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店和醫(yī)保事務(wù)服務(wù)點(diǎn)等“三點(diǎn)”構(gòu)設(shè)的醫(yī)保服務(wù)管理網(wǎng)，遍布全市各個(gè)街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)，參保人員憑卡就醫(yī)配藥、網(wǎng)上結(jié)算費(fèi)用、辦理醫(yī)保事務(wù)更便捷。
互幫互濟(jì)：保障水平共提高
針對(duì)不同人群的醫(yī)療保障需求，上海還千方百計(jì)調(diào)集民政、工會(huì)等部門和紅十字會(huì)等社會(huì)團(tuán)體的力量統(tǒng)籌資金，以基本醫(yī)保為主體，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)保輔助、醫(yī)療救助“托底”等多層次構(gòu)架，使每位居民不僅做到應(yīng)保盡保，而且互幫互濟(jì)提高保障水平。
高晉榮原是上海中聯(lián)商廈的退休職工，前年突發(fā)腦溢血被送往醫(yī)院急救，花費(fèi)昂貴。但高晉榮所在單位集體組織退休職工參加了補(bǔ)充醫(yī)療互助保障計(jì)劃，她的醫(yī)療費(fèi)用在通過(guò)醫(yī)保支付后，另外得到了補(bǔ)充保障的三次審核報(bào)銷，累計(jì)達(dá)７６０００元，解了高家的燃眉之急。救回命又省下錢的高晉榮丈夫激動(dòng)地說(shuō)：“救急救難還救窮，補(bǔ)充保障讓我們吃了又一顆定心丸。”
病魔無(wú)情醫(yī)保有義。在實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保全覆蓋后，上海各有關(guān)部門又先后推出了多項(xiàng)補(bǔ)充保障措施：由總工會(huì)推出的職工醫(yī)療互助計(jì)劃，覆蓋２３０多萬(wàn)在職職工和２７０多萬(wàn)退休職工；市紅十字會(huì)推出的少兒住院醫(yī)療互助基金，個(gè)人家庭每年只需繳費(fèi)五六十元，發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)扣除住院起付線后，即可由基金支付５０％；公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法也能給予公務(wù)員中大病患者在基本醫(yī)保外獲得相應(yīng)的資助。民政救助“四兩撥千斤”，將醫(yī)療救助的對(duì)象從傳統(tǒng)的民政救助對(duì)象擴(kuò)展到困難家庭的參保職工，從城鎮(zhèn)低保家庭擴(kuò)大到城鄉(xiāng)低收入家庭，２００７年，上海獲得額外醫(yī)療救助的人員達(dá)１０.３萬(wàn)人次，支出救助資金１.１億元。
精打細(xì)算：管好百姓保命錢
上海把千萬(wàn)人的醫(yī)保大賬當(dāng)作小家庭來(lái)精打細(xì)算，對(duì)違規(guī)者則嚴(yán)懲不貸。去年１０月，醫(yī)保督查部門接到浦東一家醫(yī)院有違規(guī)套用醫(yī)?；鸬呐e報(bào)，當(dāng)即上門實(shí)施專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)情況屬實(shí)后，作出了追回醫(yī)院違法所得中醫(yī)保支付金１０余萬(wàn)元、并處罰金３萬(wàn)元的決定，挽回了醫(yī)?；鸬膿p失。一些通過(guò)醫(yī)衛(wèi)人員偽造醫(yī)療發(fā)票病史、詐騙醫(yī)?；?，以及冒用參保人員名義騙取報(bào)銷費(fèi)用的當(dāng)事人，也分別受到了追繳違規(guī)醫(yī)保費(fèi)、罰款等處理。
醫(yī)保改革的順利推進(jìn)，離不開基金的合理運(yùn)用。上海加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管，先后設(shè)立了醫(yī)保違規(guī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制、醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員制度、醫(yī)保費(fèi)用信息公示制度等，還完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束機(jī)制，探索醫(yī)保費(fèi)用超支壓力的緩解之道。
從２００３年起，上海先后施行醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算管理、部分住院病種按病種付費(fèi)、精神病按床日付費(fèi)等多種支付方式，并建立了超預(yù)算費(fèi)用由醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分擔(dān)的機(jī)制，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，把好醫(yī)保基金支出關(guān)。對(duì)高費(fèi)用、高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目，則實(shí)施醫(yī)保約定服務(wù)。這些縝密規(guī)范的監(jiān)管措施，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用，確保了醫(yī)?；鹂傮w收支平衡。
