回顧新農(nóng)合十年歷程，成果顯著，廣大農(nóng)牧民普受實(shí)惠。面向未來(lái)，改善全省各族群眾健康水平的任務(wù)依然艱巨。今年，青海省新農(nóng)合工作結(jié)合醫(yī)改總體部署，以擴(kuò)大范圍和提升質(zhì)量為重點(diǎn)，加快健全全民醫(yī)保體系，積極探索建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資機(jī)制，完善重大疾病保障制度，改革新農(nóng)合支付方式，強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力水平建設(shè)，進(jìn)一步提高新農(nóng)合保障水平，提升基本醫(yī)療保障能力。為此記者專(zhuān)訪了省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)馬海莉，對(duì)今年新農(nóng)合新政策進(jìn)行了詳細(xì)解讀。
問(wèn)：今年青海省新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)及籌資渠道有什么變化？
答：2012年新農(nóng)合年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為400元，其中，中央財(cái)政年人均由124元提高到156元，地方各級(jí)財(cái)政年人均補(bǔ)助由136元提高到204元。地方財(cái)政補(bǔ)助中，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助由年人均120元提高到174.4元，州（地、市）、縣（區(qū)、市）財(cái)政年人均補(bǔ)助由各8元提高到各14.8元；農(nóng)牧民個(gè)人繳費(fèi)40元不變。農(nóng)村五保戶(hù)、農(nóng)村最低生活保障對(duì)象、重度殘疾人、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、六十年代精簡(jiǎn)退職人員個(gè)人繳費(fèi)全部由醫(yī)療救助基金資助。獨(dú)生子女、雙女戶(hù)家庭子女個(gè)人繳費(fèi)全部由縣級(jí)財(cái)政資助。
問(wèn)：參合農(nóng)牧民如何到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)？
答：參合農(nóng)牧民在門(mén)診就醫(yī)，一般限定在鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；住院就醫(yī)，在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇；到統(tǒng)籌地區(qū)以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治，必須憑縣或州級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明，到縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；需到省外住院就治，必須憑省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證明，到縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。急診患者可先入院就治，并在出院前向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說(shuō)明情況，并憑就治醫(yī)院的急診證明補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。
問(wèn)：今年新農(nóng)合門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)是多少，住院醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)如何結(jié)算？
答：今年新農(nóng)合門(mén)診基金人均65元，其中家庭賬戶(hù)基金人均40元不變，門(mén)診統(tǒng)籌基金人均25元。家庭賬戶(hù)基金歸全體家庭成員共用，主要用于一般門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)。門(mén)診統(tǒng)籌基金為全縣（市、區(qū)）或全州（地、市）參合農(nóng)牧民共用，由州（地、市）或縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，主要用于22種特殊病、慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)和一般診療費(fèi)的支付。
參合農(nóng)牧民在省內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行墊付即時(shí)結(jié)報(bào)，實(shí)行“先住院，后結(jié)算”制度。參合農(nóng)牧民經(jīng)批準(zhǔn)在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的，出院后持出院證、費(fèi)用清單和發(fā)票、身份證、合作醫(yī)療證等相關(guān)資料，到參合地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)住院醫(yī)藥費(fèi)用，費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)按照省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。農(nóng)牧民患者住院費(fèi)用每人每年最高支付限額為10萬(wàn)元，比2011年的5.5萬(wàn)元提高了4.5萬(wàn)元；21類(lèi)重特大疾病最高支付限額為20萬(wàn)元。
問(wèn)：今年新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例是多少?
答：參合農(nóng)牧民去醫(yī)院看病或住院，需要攜帶合作醫(yī)療證、身份證或戶(hù)口本，屬于民政救助對(duì)象的，還需帶低保證、殘疾證等證件。在省、州（縣）、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)院住院政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用分別按照70%、80%、90%報(bào)銷(xiāo)，省、州級(jí)醫(yī)院政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例比2011年提高了10個(gè)百分點(diǎn)，縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例和2011年一樣。
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，每次醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)省級(jí)為500元，州（地、市）級(jí)350元，縣（市、區(qū)）級(jí)100元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）50元。產(chǎn)婦住院分娩不設(shè)起付線(xiàn)。屬于民政救助對(duì)象，經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)后的剩余醫(yī)藥費(fèi)用后，還可以按民政醫(yī)療救助進(jìn)行救助。
問(wèn)：22種特殊病、慢性病是哪些，應(yīng)當(dāng)怎么報(bào)銷(xiāo)？
答：22種特殊病、慢性病包括慢性氣管炎、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、高血壓病、糖尿病、慢性宮頸炎、耐藥性結(jié)核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性腎炎、慢性胰腺炎、中風(fēng)后遺癥、慢性膽囊炎、痛風(fēng)、癲癇、重性精神疾病和終末期腎病透析。
特殊病、慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用先從家庭賬戶(hù)基金余額中報(bào)銷(xiāo)，剩余費(fèi)用從門(mén)診統(tǒng)籌基金中報(bào)銷(xiāo)。門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行分段按比例累加報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)起付線(xiàn)，年終一次性結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)辦法為：1000元以?xún)?nèi)部分報(bào)銷(xiāo)60%，1001元以上部分報(bào)銷(xiāo)50%。每人每年最高支付限額2000元，終末期腎病透析每人每年最高支付限額10000元。報(bào)銷(xiāo)流程先由本人提出申請(qǐng)(附以往縣或縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明)，報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，符合特殊病、慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)的，提交縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)放相應(yīng)證件，納入特定特殊病、慢性病對(duì)象范圍。申請(qǐng)書(shū)和證件格式及相應(yīng)程序由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。
問(wèn)：21類(lèi)重特大疾病如何就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)？
答：兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、中晚期肝硬化、慢性粒細(xì)胞白血病、終末期腎病、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、婦女乳腺癌、宮頸癌重特大疾病中，兒童先心病在省心腦血管病專(zhuān)科醫(yī)院、青海大學(xué)附屬醫(yī)院就醫(yī)；兒童白血病在省婦女兒童醫(yī)院、省人民醫(yī)院、青海大學(xué)附屬醫(yī)院、青海紅十字醫(yī)院就醫(yī)；重性精神疾病在省第三人民醫(yī)院就醫(yī)；耐多藥肺結(jié)核在省第四人民醫(yī)院和州(地、市)級(jí)人民醫(yī)院就醫(yī)。其余17類(lèi)疾病可由患者自主選擇新農(nóng)合縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
21類(lèi)重特大疾病以州（地、市）為統(tǒng)籌單位，按人均30元的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立新農(nóng)合重特大疾病醫(yī)療保障基金，住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例提高到70%。報(bào)銷(xiāo)時(shí)按新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行常規(guī)報(bào)銷(xiāo)，即省級(jí)和三級(jí)醫(yī)院70%，州縣級(jí)和二級(jí)醫(yī)院80%；按常規(guī)報(bào)銷(xiāo)后，剩余費(fèi)用（含起付線(xiàn)和自費(fèi)費(fèi)用）再在重特大疾病醫(yī)療保障基金中按單病種費(fèi)用限額、定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次補(bǔ)助；通過(guò)以上兩個(gè)渠道報(bào)銷(xiāo)后，屬民政救助對(duì)象的，按醫(yī)療救助政策給予救助報(bào)銷(xiāo)，力爭(zhēng)使救助對(duì)象個(gè)人自付比例降到10%以下；屬于非救助對(duì)象、個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然過(guò)重的，按民政醫(yī)療救助有關(guān)政策給予救助。
21類(lèi)重特大疾病住院費(fèi)用實(shí)行住院費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)制度，患者出院當(dāng)日由就診醫(yī)院即時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用，患者只繳納按規(guī)定自付部分，其余由救治醫(yī)院與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和民政救助機(jī)構(gòu)按期直接結(jié)算。
問(wèn)：外出務(wù)工農(nóng)牧民如何參合及報(bào)銷(xiāo)？
答：外出務(wù)工農(nóng)牧民采取委托代繳、提前收繳、郵寄等多種方式繳納參合金。參合金繳納時(shí)間可延長(zhǎng)至當(dāng)年1月底。外出務(wù)工期間住院醫(yī)藥費(fèi)用按本地同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
問(wèn)：參保產(chǎn)婦住院分娩費(fèi)用如何規(guī)定，外傷住院費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？
答：所有產(chǎn)婦住院分娩費(fèi)用由重大公共衛(wèi)生服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)資金每例補(bǔ)助500元。正常產(chǎn)住院分娩實(shí)行單病種限額付費(fèi)，在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩限額500元，由重大公共衛(wèi)生服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)資金補(bǔ)助500元，產(chǎn)婦不承擔(dān)任何費(fèi)用；在縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩限額1000元，首先由重大公共衛(wèi)生服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)資金補(bǔ)助500元，剩余部分由產(chǎn)婦個(gè)人承擔(dān)，新農(nóng)合基金不報(bào)銷(xiāo)；超過(guò)縣、鄉(xiāng)限額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)用由相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。高危孕產(chǎn)婦在中心衛(wèi)生院或縣及縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，首先由重大公共衛(wèi)生服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)資金補(bǔ)助500元，剩余部分再按照普通疾病住院醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)規(guī)定執(zhí)行。
如交通事故、外傷等意外傷害的外傷患者暫無(wú)責(zé)任方或在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就治的，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)不報(bào)銷(xiāo)，患者出院后持出院證、費(fèi)用清單和發(fā)票，身份證、合作醫(yī)療證復(fù)印件等相關(guān)資料，交參合地鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審，提交縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后報(bào)銷(xiāo)。
問(wèn)：新農(nóng)合對(duì)救助對(duì)象醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)方式如何規(guī)定？
答：救助對(duì)象醫(yī)藥費(fèi)用的新農(nóng)合補(bǔ)償和醫(yī)療救助補(bǔ)償實(shí)行一站式服務(wù)，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定墊付新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用和醫(yī)療救助費(fèi)用，并與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。民政部門(mén)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，預(yù)付部分資金，定期結(jié)算救助補(bǔ)償費(fèi)用。
問(wèn)：哪些情況不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用？
答：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的；境外就醫(yī)的；到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在省外就醫(yī)的。
由于第三方造成意外或事故，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由新農(nóng)合基金先行支付。新農(nóng)合基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
