公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，公立醫(yī)院改革是緩解人民群眾看病難、看病貴的重點和難點問題。深化醫(yī)改三年來，在17個國家聯(lián)系試點城市、37個省級試點城市、2000多家公立醫(yī)院開展了改革探索，在創(chuàng)新體制機制、完善服務體系、加強內(nèi)部管理、加快形成多元化辦醫(yī)格局等方面取得了積極進展。
“十二五”期間是深化醫(yī)改的攻堅階段，也是實現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務遠景目標的關(guān)鍵時期。今后一段時期，我們將繼續(xù)緊緊圍繞醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療三個重點環(huán)節(jié)，實行“三輪驅(qū)動”。作為“三輪”中的關(guān)鍵一環(huán)，公立醫(yī)院改革是“十二五”期間深化醫(yī)改的三項重點改革任務之一。按照中央要求，公立醫(yī)院改革由局部試點轉(zhuǎn)向全面推進，要特別抓好縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，同時深化和拓展城市公立醫(yī)院改革。為此要重點做好5方面的工作。
一、以破除以藥補醫(yī)機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進縣級公立醫(yī)院綜合改革
縣級公立醫(yī)院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)的龍頭，是廣大農(nóng)村居民看病就醫(yī)的重要場所。推進縣級醫(yī)院綜合改革，轉(zhuǎn)換運行機制，提升服務能力，是貫徹落實“?；尽娀鶎?、建機制”的內(nèi)在要求，是緩解群眾看病難、看病貴問題的重要環(huán)節(jié)，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展的重要舉措。與城市醫(yī)院相比，縣級醫(yī)院不存在復雜的辦醫(yī)主體，外部管理體制和內(nèi)部治理機制相對單一，推動改革的難度也相對較小。縣級醫(yī)院率先推進改革，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平和能力，可以為城市公立醫(yī)院改革積累經(jīng)驗、創(chuàng)造條件。為此，中央決定在公立醫(yī)院改革中首先推開縣級公立醫(yī)院改革。
今年6月，國務院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，決定在全國選擇311個縣（市）作為第一批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)，中央財政對每個縣（市）補助300萬元，帶動和引導地方給予更多的財政投入，適時啟動第二批改革試點，為到2015年全面推開改革奠定扎實基礎(chǔ)。
推動縣級公立醫(yī)院綜合改革，要全力抓好以下幾項工作：
（一）破除以藥補醫(yī)機制。取消藥品加成政策，將試點縣級醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入，要采取財政、醫(yī)保、價格等政策聯(lián)動的方式予以補償。一是落實政府財政投入政策。繼續(xù)完善和強化政府在縣級醫(yī)院基本建設(shè)及大型設(shè)備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、離退休人員費用、政策性虧損補貼、承擔公共服務等6個方面的投入責任。同時采取有效措施，逐步化解醫(yī)院長期債務，減輕醫(yī)院的運行壓力。二是發(fā)揮醫(yī)保補償作用。到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標準將提高到每人每年360元以上，隨著醫(yī)?；I資水平的提高逐步提高參保群眾的報銷比例，調(diào)整和完善基本醫(yī)保藥品、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施目錄，縮小與實際住院費用支付比例之間的差距，既擴大廣大群眾普惠性的受益程度和水平，也為縣級公立醫(yī)院改革提供重要的籌資來源。在此基礎(chǔ)上，積極推行總額預付、按病種、按人頭、按服務單元等付費方式，切實發(fā)揮醫(yī)保在規(guī)范服務、提升效率、控制費用等方面的激勵約束作用。三是理順醫(yī)療服務價格體系。按照總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的原則，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療價格，同時合理提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值的診療、護理、手術(shù)等項目價格，實現(xiàn)醫(yī)藥服務價格的有升有降，既維護醫(yī)療機構(gòu)的生存和發(fā)展，調(diào)動醫(yī)務人員積極性，又不增加人民群眾的醫(yī)療費用負擔。
（二）改革人事分配制度?？茖W合理確定人員編制，建立動態(tài)調(diào)整機制。落實縣級醫(yī)院用人自主權(quán)，全面推行聘用制度，堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。加強人員績效考核，健全以服務質(zhì)量、數(shù)量和患者滿意度為核心的內(nèi)部分配機制，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、同工同酬，收入分配向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務骨干等人員傾斜，適當拉開差距，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)服務價值。
（三）提升醫(yī)療服務能力。加強臨床重點專科建設(shè)和急救服務體系、薄弱科室和核心科室建設(shè)，使縣級醫(yī)院發(fā)揮農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務中心、技術(shù)指導中心和業(yè)務管理中心的作用。依托遠程信息平臺開展遠程診療工作，提升縣級醫(yī)院重點疾病服務保障水平。積極培養(yǎng)或引進縣內(nèi)學科帶頭人。經(jīng)批準可在縣級醫(yī)院設(shè)立特設(shè)崗位引進急需高層次人才，合理確定財政補助標準，由中央和省級財政支持，招聘優(yōu)秀衛(wèi)生技術(shù)人才到縣級醫(yī)院工作。
二、繼續(xù)推行便民惠民措施，建立健全長效機制
公立醫(yī)院改革的出發(fā)點和落腳點是為了滿足群眾就醫(yī)方便、負擔減輕、質(zhì)量提升的要求。大力推行便民惠民措施，是改善群眾看病就醫(yī)感受最直接的手段，對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有積極作用。深化醫(yī)改以來，各地以人民群眾需求為出發(fā)點，推出了一系列看得準、見效快的便民惠民措施，這些措施在群眾明顯受益的同時，對公立醫(yī)院體制機制改革也形成倒逼機制。從這個角度而言，推行便民惠民措施也是公立醫(yī)院體制機制改革的重大舉措。
在今后的公立醫(yī)院改革中，我們將緊緊圍繞緩解群眾看病難、看病貴問題，以服務病人為中心，以優(yōu)化質(zhì)量為導向，以強化管理為手段，繼續(xù)鞏固便民惠民措施成果，著力構(gòu)建長效機制。
（一）改善就醫(yī)環(huán)境。繼續(xù)深化以人為本的服務理念，全面開展預約診療服務，優(yōu)化醫(yī)院診療環(huán)境和流程，推廣便民門診和優(yōu)質(zhì)護理服務。積極探索先看病、后付費服務模式，實行“一站式”服務。
（二）控制費用增長。改革傳統(tǒng)的按項目付費方式，著力推進醫(yī)保支付方式改革。實行差別化的政策措施，推動醫(yī)保支付政策向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，拉大不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)報銷比例。嚴格大型醫(yī)療設(shè)備準入和二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用準入管理，重點加強對高風險、高費用技術(shù)的準入管理。促進公立醫(yī)院合理配備、優(yōu)先使用基本藥物，推廣適宜技術(shù)。完善藥品集中招標采購制度，積極推動高值醫(yī)用耗材集中采購。加強醫(yī)院財務管理，實施成本核算與控制。
（三）提高管理水平。完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，大力推行臨床路徑管理，開展單病種質(zhì)量控制，縮短平均住院日，推行檢驗檢查結(jié)果互認。繼續(xù)開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，落實處方點評制度。完善以電子病歷建設(shè)和醫(yī)院管理為重點的醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)。
三、加強上下聯(lián)動，建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作機制
實行上下聯(lián)動，建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作機制，有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率，有利于鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的改革成果，也有利于深化和拓展公立醫(yī)院改革的實際成效。
積極構(gòu)建公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機制，要切實抓好以下幾項重點工作：
（一）積極開展對口支援。進一步鞏固和深化“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”的經(jīng)驗，加大投入，建立機制，完善政策。城市醫(yī)院要加強對縣級醫(yī)院、縣級醫(yī)院要加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)幫扶指導和人員培訓，支持縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)務人員進行專項培訓和定期輪訓。可以從城市三級醫(yī)院選聘一批有管理經(jīng)驗的業(yè)務骨干到對口支援的縣級醫(yī)院擔任院長、副院長或科主任。鼓勵和引導城市大醫(yī)院在職或退休的骨干醫(yī)師到縣級醫(yī)院執(zhí)業(yè)。通過政府給予政策支持、職稱晉升、榮譽授予等措施，吸引和鼓勵優(yōu)秀人才到縣級醫(yī)院長期執(zhí)業(yè)。
（二）支持醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展。鼓勵醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采取多種形式的聯(lián)合與合作，探索建立緊密型的醫(yī)療聯(lián)合體和醫(yī)療集團，促進公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)形成利益共同體，下沉優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力和水平。
（三）提升醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性。針對一些地區(qū)地廣人稀、交通不便、衛(wèi)生服務可及性差的現(xiàn)實情況，在政府的支持下，組織和引導醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采取多種方式，長期為邊遠和醫(yī)療水平欠發(fā)達地區(qū)提供對口支援和巡回醫(yī)療服務。積極推動城市大醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展遠程醫(yī)療服務，使病人就近就便地獲得高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，減少就醫(yī)成本，惠及人民群眾，充分體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性。
四、加大工作力度，促進多元化辦醫(yī)格局形成
鼓勵和引導社會辦醫(yī)，有利于提供多層次、多樣性的醫(yī)療衛(wèi)生服務，擴充醫(yī)療資源供給，也有利于形成公立醫(yī)院改革的競爭壓力，激發(fā)改革的內(nèi)在動力。深化醫(yī)改明確提出堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則。2010年11月，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了發(fā)展改革委、衛(wèi)生部等有關(guān)部門《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》，從社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的準入、執(zhí)業(yè)、監(jiān)管和發(fā)展等方面進一步細化了促進社會辦醫(yī)工作的具體政策措施。衛(wèi)生部門完善了醫(yī)療機構(gòu)分類管理、大型醫(yī)用設(shè)備配置、外資辦醫(yī)審批程序和條件、醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)等級評審等配套政策，明顯改善了社會辦醫(yī)的執(zhí)業(yè)環(huán)境，促進了社會辦醫(yī)持續(xù)健康發(fā)展。
國務院“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出，到2015年非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務量要達到總量的20%左右。為實現(xiàn)這一目標，下一步將圍繞以下幾個方面開展工作：
（一）強化設(shè)置規(guī)劃。加快編制區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，在優(yōu)質(zhì)資源相對充沛的區(qū)域，新增衛(wèi)生資源優(yōu)先考慮引進社會資本。嚴格控制公立醫(yī)院的無序擴張，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)達到4張的，原則上不再擴大公立醫(yī)院規(guī)模。探索開展公立醫(yī)院改制試點，鼓勵社會資本對部分公立醫(yī)院進行多種形式的公益性投入。引導民營醫(yī)療機構(gòu)走差異化發(fā)展道路，形成與公立醫(yī)院功能互補、良性有序的市場競爭格局。
（二）改善執(zhí)業(yè)環(huán)境。在各級政府的領(lǐng)導下，衛(wèi)生部門要加強與其他有關(guān)部門的協(xié)調(diào)配合，積極主動協(xié)調(diào)解決社會辦醫(yī)中存在的困難和問題，著力推動落實民營醫(yī)療機構(gòu)在價格、稅收、土地等方面政策，保證在機構(gòu)準入、醫(yī)保定點資格、重點學科建設(shè)、職稱評審、繼續(xù)教育等方面保證民營醫(yī)療機構(gòu)享受和公立醫(yī)院一樣的待遇。
（三）提升服務水平。鼓勵三甲公立醫(yī)院對口支援綜合實力較弱的民營醫(yī)療機構(gòu)，扶持其提高管理水平和業(yè)務能力，政府在政策、資金安排等方面予以必要保證。支持和鼓勵將符合條件的民營醫(yī)療機構(gòu)成為醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院或教學醫(yī)院，不斷提升社會辦醫(yī)的整體醫(yī)療、教學、科研能力。同時，將民營醫(yī)療機構(gòu)作為住院醫(yī)師和全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的實施范圍，切實加強人才培訓機制建設(shè)。鼓勵具備較強實力的民營醫(yī)療機構(gòu)對口支援薄弱地區(qū)縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，增強社會辦醫(yī)的影響力。
（四）加強監(jiān)督管理。進一步完善監(jiān)管體系，推行全行業(yè)和屬地化管理，將民營醫(yī)療機構(gòu)納入統(tǒng)一的醫(yī)療機構(gòu)評審評價體系和醫(yī)療質(zhì)量控制評價體系，實行動態(tài)管理，定期組織專家對其執(zhí)業(yè)活動進行指導和監(jiān)督，引導民營醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范執(zhí)業(yè)，做到服務與監(jiān)管并重。
五、統(tǒng)籌兼顧，同步推進其他配套改革
公立醫(yī)院改革涉及面廣、情況復雜、改革難度大，涉及多種復雜利益關(guān)系的調(diào)整，需要一個長期的過程。為確保公立醫(yī)院改革順利推進，必須同步推進調(diào)動醫(yī)務人員積極性、加強衛(wèi)生人才隊伍和衛(wèi)生信息化建設(shè)等配套改革。
（一）調(diào)動醫(yī)務人員積極性。建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度，提高醫(yī)院人員經(jīng)費支出占業(yè)務支出的比例，逐步提高醫(yī)務人員待遇。加強醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育，大力宣傳醫(yī)務人員中的先進人物和典型事跡，營造尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍。通過建立醫(yī)療責任保險、第三方調(diào)解機制等途徑合理調(diào)處醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
（二）加強以全科醫(yī)生為重點的人才培養(yǎng)。加快建立健全全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)制度，落實相關(guān)培訓經(jīng)費和在培醫(yī)師的待遇保障，繼續(xù)開展全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓和定向培養(yǎng)，實施全科醫(yī)生特崗計劃。完善政策措施，加快推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓步伐。加大急需緊缺專門人才和高層次人才的培養(yǎng)，推進醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)。
（三）加快推進衛(wèi)生信息化。進一步擴大衛(wèi)生信息化建設(shè)試點項目范圍，加快推進居民電子健康檔案和電子病歷建設(shè)，并以此為基礎(chǔ)構(gòu)建國家、省、市或縣三級衛(wèi)生信息平臺，逐步實現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通的信息化網(wǎng)絡(luò)。同時，加快居民健康卡的推廣應用，方便居民看病就醫(yī)和開展健康管理。深化醫(yī)改、增進健康已經(jīng)成為社會各界的廣泛共識，并得到了廣大人民群眾的理解和支持。當前和今后一段時期，公立醫(yī)院改革的方向、目標和任務已經(jīng)十分明確，任務更加繁重、工作更加復雜、責任更加重大。我們將進一步把思想和認識統(tǒng)一到中央決策部署上來，振奮精神、銳意進取、扎實工作，全面深化公立醫(yī)院改革，以優(yōu)異的成績迎接黨的十八勝利召開?。ā蹲瞎忾w》2012年第9期）
