衛(wèi)生部等4部門關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)
參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見
衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕27號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，各保監(jiān)局、各保險公司，各省、自治區(qū)、直轄市財政廳局，各省、自治區(qū)、直轄市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室：
為貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)提出的在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)的有關(guān)要求，深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快建設(shè)適應(yīng)我國社會主義市場經(jīng)濟要求的基本醫(yī)療保障管理運行機制,促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度平穩(wěn)高效運行，現(xiàn)就商業(yè)保險機構(gòu)受政府委托參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)提出以下指導(dǎo)意見：
一、充分認識商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的重要意義
商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)是保險業(yè)服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要方式和途徑；是引入競爭機制，改革政府公共服務(wù)提供方式、創(chuàng)新社會事業(yè)管理的有益探索。有利于強化新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)意識，改進經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量，提升經(jīng)辦服務(wù)水平；有利于提高商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)非基本醫(yī)療保險產(chǎn)品的能力，滿足農(nóng)村居民差異化醫(yī)療保障需求，促進多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。
二、商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的基本原則
（一）政府主導(dǎo)、分工合作。各地要發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，在綜合考慮監(jiān)督管理能力、商業(yè)保險機構(gòu)服務(wù)能力的基礎(chǔ)上，合理確定各方職責，分工協(xié)作，保障新農(nóng)合制度順暢運轉(zhuǎn)。
（二）規(guī)范運作、持續(xù)發(fā)展。商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，要嚴格執(zhí)行各項新農(nóng)合規(guī)章制度和政策要求，加強信息安全管理。要不斷探索完善商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的長效機制。
（三）強化監(jiān)管、改進服務(wù)。政府有關(guān)部門要進一步建立健全監(jiān)管機構(gòu)、隊伍，加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督管理，引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)不斷提高經(jīng)辦服務(wù)能力，改善經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。
三、嚴格商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的準入
商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)應(yīng)當具備以下條件：
（一）當?shù)卣蜕虡I(yè)保險機構(gòu)均有合作意愿，并明確各自權(quán)利、義務(wù)和責任；
（二）商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當取得健康保險業(yè)務(wù)資質(zhì)；
（三）商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當在統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有分支機構(gòu)，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，能夠組建具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專管員隊伍，并在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立即時結(jié)報點，具備遠程即時結(jié)報條件的醫(yī)療機構(gòu)可以不設(shè)立結(jié)報點；
（四）商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)匦罗r(nóng)合業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)工作，并承諾提供相關(guān)支持。
四、規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)管理，不斷提高質(zhì)量和效率
商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，應(yīng)當嚴格執(zhí)行新農(nóng)合相關(guān)政策要求，采取政府委托的方式，由政府相關(guān)部門與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并報省級衛(wèi)生行政部門和所在地保監(jiān)局備案。委托經(jīng)辦服務(wù)周期原則上不得少于3年。在經(jīng)辦服務(wù)過程中，要不斷完善商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的管理機制。
（一）合理確定職責。各級衛(wèi)生、財政部門要在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，切實做好新農(nóng)合的組織實施、政策制定、基金籌集和管理、信息管理系統(tǒng)建設(shè)等工作，加強對新農(nóng)合基金和商業(yè)保險機構(gòu)從事經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)督管理，會同保險監(jiān)管等部門做好商業(yè)保險機構(gòu)的遴選工作，并合理確定委托經(jīng)辦費用。各級衛(wèi)生部門要做好新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案制定和綜合管理，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。委托經(jīng)辦地區(qū)財政部門要將委托經(jīng)辦費用列入年度預(yù)算，予以保證。保險監(jiān)管部門要加強監(jiān)督與指導(dǎo)，督促商業(yè)保險機構(gòu)嚴格履行委托經(jīng)辦協(xié)議，強化財務(wù)管理，不斷提升經(jīng)辦管理水平。商業(yè)保險機構(gòu)要健全經(jīng)辦體系，根據(jù)委托經(jīng)辦協(xié)議，主要承擔參合信息錄入、參合人員就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結(jié)算、支付等工作，并協(xié)助衛(wèi)生部門做好定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，自覺接受政府有關(guān)部門的監(jiān)督指導(dǎo)。商業(yè)保險機構(gòu)要發(fā)揮自身優(yōu)勢，做好新農(nóng)合基金使用情況的監(jiān)測和分析，積極協(xié)助有關(guān)部門完善新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案和新農(nóng)合運行管理機制。
（二）切實加強新農(nóng)合基金管理。各地要認真執(zhí)行《財政部 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度的通知》（財社〔2008〕8號）和《財政部關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計制度的通知》（財會〔2008〕1號），新農(nóng)合基金全部納入財政專戶，實行收支兩條線管理，做到?？顚Ｓ?、封閉運行，確?；鸢踩?。新農(nóng)合基金和利息收入全部用于參合人員的醫(yī)療保障，不得挪作他用。商業(yè)保險機構(gòu)可在財政、衛(wèi)生部門認定的國有或國有控股商業(yè)銀行設(shè)立新農(nóng)合基金支出戶，但一個統(tǒng)籌地區(qū)至多開設(shè)一個新農(nóng)合基金支出戶，新農(nóng)合基金支出戶除用于向定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)藥費用、向參合人員支付補償費用和向財政專戶劃撥該賬戶資金利息外，不得發(fā)生其他支出業(yè)務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)要建立健全內(nèi)控制度，加強參合人員醫(yī)藥費用審核，因商業(yè)保險機構(gòu)違規(guī)操作、審核不嚴造成新農(nóng)合基金損失的，商業(yè)保險機構(gòu)要承擔相應(yīng)的經(jīng)濟責任。
（三）提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率。衛(wèi)生部門和商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當做好新農(nóng)合政策宣傳工作，通過印發(fā)服務(wù)手冊、張貼宣傳畫等形式，讓參合人員了解新農(nóng)合政策、結(jié)報程序和步驟。要針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)特點，不斷完善經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程，加強新農(nóng)合信息共享，規(guī)范服務(wù)標準，提高服務(wù)水平，縮短結(jié)報時限。要做好醫(yī)療費用報銷的調(diào)查、審核，并自覺接受參合人員和社會各界的監(jiān)督。經(jīng)辦過程中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在不當醫(yī)療行為時，商業(yè)保險機構(gòu)要及時向衛(wèi)生部門報告，并按有關(guān)規(guī)定進行處理。要積極探索利用商業(yè)保險機構(gòu)統(tǒng)一的信息系統(tǒng)平臺和垂直管理體系，為參合人員異地就醫(yī)結(jié)算、費用審核提供便利，為統(tǒng)籌區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)開展集中審核、支付，減輕定點醫(yī)療機構(gòu)工作壓力。在委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦的基礎(chǔ)上，鼓勵各地進一步積極探索多種合作方式，形成商業(yè)保險機構(gòu)共擔風(fēng)險的機制，發(fā)揮新農(nóng)合與商業(yè)保險的協(xié)同作用。保險公司可在參合人員自愿的基礎(chǔ)上，提供商業(yè)補充醫(yī)療保險，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，滿足農(nóng)村居民多層次醫(yī)療保障需求，但新農(nóng)合專管員不得從事商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品的營銷工作，不得利用新農(nóng)合報銷補償推銷或者變相推銷商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。對違規(guī)從事商業(yè)補充醫(yī)療保險營銷的新農(nóng)合專管員，要按有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。
（四）加強監(jiān)督管理。政府有關(guān)部門要健全新農(nóng)合監(jiān)管隊伍，強化對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督管理。要定期對商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量開展考核，可以通過建立經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量保證金等措施，約束商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)行為。統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生部門要對商業(yè)保險機構(gòu)審核醫(yī)藥費用進行隨機抽查，住院患者的抽查比例不低于10%，門診患者的抽查比例不低于3%。商業(yè)保險機構(gòu)要主動接受當?shù)匦l(wèi)生、財政、審計等部門對新農(nóng)合經(jīng)辦工作的指導(dǎo)和監(jiān)督；要按要求定期向衛(wèi)生、財政等部門提供有關(guān)報表和報告，并及時移交相關(guān)檔案材料；要做好參合人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業(yè)保險機構(gòu)總公司要把分支機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合的情況和經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量納入年度考核。
（五）合理確定新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)費用。要根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平，堅持“保本微利”的原則，綜合考慮委托經(jīng)辦商業(yè)保險機構(gòu)的服務(wù)成本、內(nèi)容、質(zhì)量等因素，合理確定委托經(jīng)辦服務(wù)費用標準，并建立經(jīng)辦服務(wù)費用形成和常規(guī)調(diào)整機制。在商業(yè)保險市場發(fā)育較為充分的地區(qū)，應(yīng)當按照政府采購法的有關(guān)規(guī)定，公開招標確定經(jīng)辦機構(gòu)和服務(wù)費用。公開招標應(yīng)當遵循“公開、公平、公正”的原則，在綜合考慮商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)能力、承諾、價格等因素的基礎(chǔ)上確定商業(yè)保險機構(gòu)。在其他地區(qū)，應(yīng)當采用邀請招標、競爭性談判等方式遴選商業(yè)保險機構(gòu)，并合理確定經(jīng)辦服務(wù)費用。經(jīng)辦服務(wù)費用應(yīng)當按時、足額支付。
五、完善運行機制，保障可持續(xù)發(fā)展
要積極探索并不斷完善商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合服務(wù)的退出機制。政府相關(guān)部門或商業(yè)保險機構(gòu)要終止或解除經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當提前一年告知對方，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當積極配合，并認真做好委托經(jīng)辦服務(wù)檔案等所有新農(nóng)合相關(guān)信息數(shù)據(jù)的交接和新農(nóng)合基金的結(jié)算、劃轉(zhuǎn)等善后工作。保險監(jiān)管部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)退出新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)督管理，保障順利交接。在經(jīng)辦服務(wù)過程中，要積極探索建立商業(yè)保險機構(gòu)強化醫(yī)療費用審核責任的機制，完善委托經(jīng)辦費用支付機制和服務(wù)質(zhì)量考核辦法，激勵商業(yè)保險機構(gòu)健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、提高服務(wù)能力、改善服務(wù)質(zhì)量。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)積極開展農(nóng)村居民商業(yè)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，要繼續(xù)堅持完善新農(nóng)合公示、信息公開等制度，健全投訴受理渠道，自覺接受社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督。政府有關(guān)部門要鼓勵、引導(dǎo)參合人員參與管理，并積極為參合人員民主參與新農(nóng)合管理創(chuàng)造便利條件，使參合人員的民主監(jiān)督與行政監(jiān)督、社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督形成合力。
各級衛(wèi)生、保險監(jiān)管、財政部門要充分認識商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的重要意義和積極作用，因地制宜，加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，積極穩(wěn)妥推進商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)工作，確保新農(nóng)合各項政策的落實和參合人員的合法權(quán)益。各地醫(yī)改辦公室要積極配合有關(guān)部門推進此項工作，做好必要的協(xié)調(diào)溝通，并及時監(jiān)測分析進展情況和效果。
衛(wèi)生部 保監(jiān)會
財政部 國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
二〇一二年四月十一日
