公立醫(yī)院改革之路該怎么走？破除以藥補(bǔ)醫(yī)這個深水區(qū)該怎么蹚？怎樣找回醫(yī)生的價值？該不該為大醫(yī)院擴(kuò)張踩剎車？基層改革如何避免不可持續(xù)？今年兩會期間，一系列醫(yī)改焦點話題引起了代表委員的格外關(guān)注，觀點之鮮明，交鋒之激烈，前所罕見。面對這些熱點問題，擁有全國政協(xié)委員和衛(wèi)生部部長雙重身份的陳竺日前接受了本報記者的獨家專訪，坦誠地發(fā)表了自己的看法。
醫(yī)保也是政府對公立醫(yī)院的投入，而且是更主要的投入方式。但現(xiàn)在基本醫(yī)保的水平還較低，公立醫(yī)院還承擔(dān)著公共衛(wèi)生服務(wù)、支援基層等任務(wù)，需要補(bǔ)償。對供方的投入有利于實施政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、規(guī)范公立醫(yī)院行為，以充分體現(xiàn)公益性。概括起來，就是“發(fā)展、公衛(wèi)靠政府，診療、運行靠醫(yī)保”。
今年全國衛(wèi)生工作會議提出要破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，院長們最關(guān)心的是取消藥品加成政策后，政府的財政補(bǔ)償能不能到位。
陳竺說，這樣的擔(dān)心不是沒有道理，但也要看到各種有利于改革的因素：黨中央、國務(wù)院的高度重視，人民群眾的熱切期盼，30多年改革開放積累的物質(zhì)基礎(chǔ)，近三年醫(yī)改形成的良好勢頭和基本經(jīng)驗，各地黨委和政府對醫(yī)改的認(rèn)識在不斷提高等。衛(wèi)生部在選擇300個縣試點取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制時，考慮的最主要條件就是當(dāng)?shù)卣欠駥⑨t(yī)院改革高度重視和認(rèn)真研究，同時具備較好的工作基礎(chǔ)。
具體到政府對于公立醫(yī)院的支持，陳竺認(rèn)為，政府直接撥款其實是一個小頭，目前大約占到10%。大家應(yīng)該看到，醫(yī)保也是政府對公立醫(yī)院的投入，而且是更主要的投入方式。
陳竺說，政府直接撥款給醫(yī)院，讓醫(yī)院免費或低收費向老百姓提供服務(wù)，這是前蘇聯(lián)衛(wèi)生體系和英國的國民健保體系采用的模式，但國際上越來越成為主流的是歐洲大陸發(fā)端的衛(wèi)生籌資模式，即政府財政或政府通過立法組織社會資源投向需方，建立醫(yī)療保險制度，而這些資金最后也都流向了醫(yī)院，實際是政府對公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)移支付。這樣做的好處一是醫(yī)院要通過提供服務(wù)的質(zhì)和量，從醫(yī)保來獲得補(bǔ)償，從而避免了“養(yǎng)懶人”、“大鍋飯”；二是在多數(shù)國家，衛(wèi)生行政部門又可通過管理醫(yī)保而有效管控醫(yī)院行為。當(dāng)前我國的基本醫(yī)療保障體系籌資模式一定程度也借鑒了這條路徑。
針對“政府撥款只占醫(yī)院支出的10%，剩下的90%要靠醫(yī)院自己在市場上打拼”的說法，陳竺認(rèn)為其實這個說法已經(jīng)不對了。隨著醫(yī)?；I資水平不斷增長，醫(yī)保支出已成為公立醫(yī)院的主要收入來源。例如，在多數(shù)縣醫(yī)院，50%左右的收入來自于新農(nóng)合。所以在看政府對公立醫(yī)院投入的時候要算兩筆賬，一個是直接撥款，一個是從醫(yī)保獲得的轉(zhuǎn)移支付。
陳竺說，現(xiàn)在基本醫(yī)保的水平還較低，同時公立醫(yī)院還承擔(dān)著基本醫(yī)療之外的任務(wù)，如公共衛(wèi)生服務(wù)、教學(xué)、科研、支援基層等，所以只補(bǔ)需方是不夠的，供方也要補(bǔ)。更重要的是，對供方的投入也有利于實施政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、規(guī)范公立醫(yī)院行為，以充分體現(xiàn)公益性。所以，財政撥款要增加，要真正按中央醫(yī)改文件精神把公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施、大型儀器設(shè)備、離退休人員工資、醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)等全額承擔(dān)下來，而醫(yī)院日常運行需要的經(jīng)費應(yīng)該主要從醫(yī)保中獲得。概括起來就是“發(fā)展、公衛(wèi)靠政府，診療、運行靠醫(yī)?！?。“十二五”期間除了要將縣級綜合醫(yī)院基本建成二甲醫(yī)院外，國家和地方政府還將按規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)一批國家級、省級、地市級的區(qū)域醫(yī)療中心。這種“宜需則需，宜供則供”的投入模式，是醫(yī)改確立的我國公立醫(yī)院籌資補(bǔ)償機(jī)制的一個特色。到“十二五”期末，我國新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的籌資水平可能會達(dá)到450元以上，而這些都是醫(yī)院的潛在收入。他希望醫(yī)院院長和廣大醫(yī)務(wù)人員從醫(yī)院收入增長幅度中能夠意識到，政府對公立醫(yī)院的投入近年來真的是大大提高了。
破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是理順醫(yī)療服務(wù)價格，可以由發(fā)改部門和衛(wèi)生部門協(xié)商來做，原則是不增加群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。同時，要引入先進(jìn)的支付制度，并實現(xiàn)全覆蓋，不留空當(dāng)，避免出現(xiàn)“上有政策、下有對策”的局面。
破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是理順醫(yī)療服務(wù)價格，使醫(yī)護(hù)人員的勞動獲得合理補(bǔ)償。然而，這正是許多地區(qū)面臨的難點。
陳竺說，新農(nóng)合是由衛(wèi)生部門來負(fù)責(zé)管理的，同時也是縣醫(yī)院的主要收入來源，這就是為什么要選擇縣醫(yī)院作為改革突破口的原因之一，因為衛(wèi)生部門可利用醫(yī)保的力量來加以管控，促進(jìn)其公益性回歸。新農(nóng)合籌資水平在提升，就要考慮如何利用政府投入的增量，做好縣醫(yī)院改革的文章。
15%的藥品加成是計入醫(yī)院收入的，加成政策又在鼓勵醫(yī)院多用藥、用貴藥。衛(wèi)生部門在管著新農(nóng)合，但后者其實也在很尷尬地為虛高的藥價和15%的加成報銷。面對這種尷尬，陳竺說，我們?yōu)槭裁床荒芾冕t(yī)保去改革以藥補(bǔ)醫(yī)呢？我們是不是可以不為加成報銷了，而是合理地把護(hù)理費提上去，把手術(shù)費提上去，把診療費提上去，該設(shè)的藥事服務(wù)費也要設(shè)起來，然后用醫(yī)保更多地為醫(yī)護(hù)技術(shù)勞務(wù)應(yīng)有的價值報銷呢？
至于該如何調(diào)整長期嚴(yán)重背離價值的醫(yī)療服務(wù)價格，陳竺認(rèn)為可以由發(fā)改部門和衛(wèi)生部門協(xié)商來做。比如先由省級物價部門規(guī)定可以提高哪些價格、提高到什么幅度，再由縣級醫(yī)院進(jìn)行探索。原則是不能增加群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，最多和改革以藥補(bǔ)醫(yī)前的情況持平。陳竺說，浙江省的做法很好，調(diào)價后增加的費用主要由醫(yī)保基金支付，不僅沒有增加群眾負(fù)擔(dān)，反而降低了他們的就醫(yī)費用。既然要求今年新農(nóng)合的報銷比例有5個百分點的提升，那么為什么不讓這個提升朝著有利于改革的方向發(fā)力呢？其實我們還可以非常聰明地去做這件事情，就是在取消藥品加成的同時進(jìn)一步改革支付制度，否則還是按項目付費，就會導(dǎo)致“上有政策、下有對策”，你取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，我就搞“大檢查”。因此，一定要引入先進(jìn)的支付制度，包括按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費等，并且要讓這些先進(jìn)的付費方式實現(xiàn)全覆蓋，不留空當(dāng)。在積累了兩三年的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)以后，還可以設(shè)計更合理的總額預(yù)付制，比如年初先付給醫(yī)院70%，隨后分期支付，年終結(jié)算時如果醫(yī)院有結(jié)余就獎勵；如果超支了，而且是不合理的超支，下一年就要減少預(yù)付額度。
革除以藥補(bǔ)醫(yī)絕不是“孤軍深入”。只有我們勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解，才能得到兄弟部門的支持。醫(yī)院收入總量不變，如果把藥品采購價格壓下來，醫(yī)院增加的結(jié)余可以投入再發(fā)展，支持科研教學(xué)，改善醫(yī)務(wù)人員待遇。
僅僅是取消15%的藥品加成，并沒有真正觸動藥品流通領(lǐng)域的利益鏈條。在保證不增加群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的前提下，只能小幅調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，這樣對醫(yī)務(wù)人員的激勵作用就會十分有限。
陳竺認(rèn)為，取消15%的藥品加成只是取消以藥補(bǔ)醫(yī)改革路線圖的第一步，先讓公立醫(yī)院擺脫對藥品收入的依賴。以前醫(yī)院哪怕知道藥價是不合理的，也是樂見其高，但取消加成政策以后，醫(yī)院的行為馬上就會轉(zhuǎn)變，醫(yī)院要控制成本，就會樂見藥價低。當(dāng)然，前提是必須承認(rèn)醫(yī)院的收入總額是合理的，只是結(jié)構(gòu)不合理。接下來，我們才能夠和有關(guān)部門聯(lián)手對藥品的中間環(huán)節(jié)下重手治理，因為這樣做不會影響醫(yī)院的收入。醫(yī)院收入總量不變，如果把藥品采購價格壓下來，醫(yī)院的結(jié)余就增加了。增加的錢干什么？用于投入再發(fā)展，設(shè)立人才基金，支持科研教學(xué)，改善醫(yī)務(wù)人員待遇。就是要把中間環(huán)節(jié)的這些水分壓出來，變成醫(yī)院堂堂正正的收入，讓醫(yī)務(wù)人員有尊嚴(yán)地獲得。
陳竺說，中間環(huán)節(jié)里的確有一部分進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員的腰包，成為灰色收入，一些大案要是查出來，犯罪人就會身敗名裂，機(jī)構(gòu)也會背上罵名。這就是我們?yōu)槭裁幢仨氁锍@個弊病，而且要快點改，因為它引起群眾的強(qiáng)烈不滿，引起醫(yī)患關(guān)系的強(qiáng)烈扭曲，嚴(yán)重腐蝕我們的隊伍。取消以藥補(bǔ)醫(yī)絕不是在和醫(yī)務(wù)人員過不去，而是在從根本上保護(hù)這支隊伍。
為什么會出現(xiàn)少數(shù)醫(yī)務(wù)人員接受灰色收入而不以為過？陳竺認(rèn)為除了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)一度滑坡之外，一個潛在因素是我國醫(yī)務(wù)人員的收入的確偏低，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員因心理不平衡、經(jīng)不住誘惑而誤入歧途?！罢f實在的，沒有多少國家的醫(yī)務(wù)人員相對收入如此之低”。有一種說法是基層醫(yī)生收入要和事業(yè)單位的平均水平銜接，也即和義務(wù)教育階段的中小學(xué)教師收入掛鉤。陳竺說，很難理解把醫(yī)務(wù)人員收入作如此簡單比較，因為合格的醫(yī)務(wù)工作者的培養(yǎng)周期長，勞動強(qiáng)度大，職業(yè)風(fēng)險高，這些都是顯而易見的道理，但在我們國家直到現(xiàn)在相關(guān)的認(rèn)識問題都還沒有完全解決。
但是，陳竺認(rèn)為，首先必須要把灰色收入的黑洞堵住，否則社會不能理解，有關(guān)部門也會對增加投入有顧慮，這就是為什么今年年初衛(wèi)生部喊出了“革除以藥補(bǔ)醫(yī)”的最強(qiáng)音。這絕不是什么“孤軍深入”，因為只有我們勇于首先改革自己，才能得到人民群眾和社會各界的理解，才能得到兄弟部門的支持。
公立醫(yī)院改革頂層設(shè)計還是有的，就是先易后難、先基層后中心、先農(nóng)村后城市。我們的國家很大，各地情況不同，找到一個“一刀切”的模式比較難。我們不主張脫離衛(wèi)生行政部門去搞只管保值增值的醫(yī)療資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，因為公立醫(yī)院是衛(wèi)生系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，而且責(zé)任非常重大，不能完全脫離大衛(wèi)生系統(tǒng)。
“公立醫(yī)院改革缺乏頂層設(shè)計”之說似乎已經(jīng)成為很多改革者和專家學(xué)者的共識。醫(yī)改方案中對于改革的描繪始終比較宏觀，至于到底該怎么落實，各地還在“摸著石頭過河”。就拿管辦分開這項改革來說，有人總結(jié)出6種實踐模式，但究竟哪種模式好，卻沒有一個確切的說法。
陳竺表示，我們的國家很大，各地情況不同，找到一個“一刀切”的模式比較難。現(xiàn)在講的公立醫(yī)院管辦分開，應(yīng)該是指在基本醫(yī)療方面政府的決策、監(jiān)督和公立醫(yī)院作為政府舉辦的事業(yè)單位之執(zhí)行要分開，一定意義上說就是政事分開。
陳竺說，現(xiàn)在的管辦分開的確存在不同的操作方式，如北京就是學(xué)習(xí)了香港醫(yī)管局的經(jīng)驗，在衛(wèi)生局下面設(shè)了一個醫(yī)院管理局，也是一個正局級機(jī)構(gòu)。對公立醫(yī)院來說，有了一個專門機(jī)構(gòu)來管人管事管資產(chǎn)，而且是精細(xì)化、科學(xué)化的微觀管理，因此院長們是歡迎的。有的城市不是衛(wèi)生局出面，而是在政府層面由分管副市長牽頭成立一個公立醫(yī)院管理委員會，把辦公室設(shè)在衛(wèi)生局，這個意思也差不多。上海的申康集團(tuán)是在衛(wèi)生系統(tǒng)之外另設(shè)的一個機(jī)構(gòu)，但由分管衛(wèi)生的市領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)，其理事長由衛(wèi)生局局長擔(dān)任，且將發(fā)改、財政、醫(yī)保部門的代表都請到這個管理平臺上，對所屬公立醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理，并大力落實政府對公立醫(yī)院的投入政策。
陳竺說，他不主張脫離衛(wèi)生行政部門去搞只管保值增值的醫(yī)療資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，因為公立醫(yī)院是提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這一公共產(chǎn)品的重要載體，是衛(wèi)生系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，而且責(zé)任非常重大，既要治病也要防病，要支援基層并要和基層形成上下轉(zhuǎn)診的關(guān)系，要為全系統(tǒng)培養(yǎng)人才。如果把它們拉出來經(jīng)營，讓它們完全脫離了大衛(wèi)生系統(tǒng)，它們就沒有必要為基層著想，沒有動力去分流病人，只會顧及自身經(jīng)濟(jì)利益最大化，這不符合醫(yī)改“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本精神。講到底，公立醫(yī)院屬性是公益性事業(yè)單位，不是企業(yè)，所以不能搞橫向的獨立于政府大衛(wèi)生體制的管辦分開，而應(yīng)是縱向的管辦分開。
陳竺說，目前17個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市的工作還是比較有序的，具體哪種方式更符合實際，得讓大家試試看，現(xiàn)在不下結(jié)論。但我們認(rèn)為，有一個專門管理公立醫(yī)院的部門，在大城市還是有必要的，但在縣一級就沒有必要。至于管理部門到底是設(shè)在衛(wèi)生部門之下，還是設(shè)在政府之下而辦公室設(shè)在衛(wèi)生部門，可以再看一看試點效果。只要達(dá)到改革目的，有些自主的做法是允許的。畢竟咱們國家這么大，人口有13億多，何必要“一刀切”地來解決問題呢。當(dāng)然，頂層設(shè)計還是有的，就是先易后難、先基層后中心、先農(nóng)村后城市，這符合改革的基本規(guī)律。尤其應(yīng)該指出的是，縣級醫(yī)院擔(dān)負(fù)著9億中國人特別是農(nóng)民的看病就醫(yī)任務(wù)，近三年公共財政投入大，改革成本也相對較低，公立醫(yī)院改革要先在縣級醫(yī)院做好，實現(xiàn)居民看病就醫(yī)90%不出縣，也是有利于優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源合理布局的?！ ?/p>
公立醫(yī)院不能過度市場化。如果只是跟著市場跑，它會完全跟著財富走，變成為少數(shù)有錢人服務(wù)的機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院資源的配置應(yīng)該跟著人民大眾的需求走?！ ?/p>
今年的政府工作報告提出要“推進(jìn)公立醫(yī)院改革，實行醫(yī)藥分開、管辦分開，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制”，明確了公立醫(yī)院改革的任務(wù)。一些委員認(rèn)為，目前的公立醫(yī)院改革設(shè)計尚未觸碰核心，僅靠政府行政手段始終不能從根本上解決問題。公立醫(yī)院改革應(yīng)立足于用更開放改革的態(tài)度，逐漸步入“政府主導(dǎo)，按市場規(guī)律辦事的醫(yī)療衛(wèi)生改革”的道路。
陳竺說，他不認(rèn)為公立醫(yī)院改革的唯一出路就是市場化，公立醫(yī)院不能搞過度市場化，雖然有利于提升效率的市場機(jī)制還是可以借鑒的。然而，醫(yī)患關(guān)系不順，一個重要原因就是制度安排出了問題，醫(yī)療費用上漲過快，而多數(shù)人一度又沒有醫(yī)保，生一個大病的醫(yī)療費用常會造成家庭的破產(chǎn)。如果對這些情況視而不見，還在說要放開市場機(jī)制而忽略基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建立的話，只會使醫(yī)患關(guān)系越來越惡劣，到最后，醫(yī)生群體就會失去群眾的信任。這種情況在某些拉美國家就曾出現(xiàn)過。
陳竺說，如果只是跟著市場跑，那大醫(yī)院或者說優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的發(fā)展趨勢必然是向大城市集中，而且是向城市的中心區(qū)域集中，它不會主動到城鄉(xiāng)結(jié)合部去，更不會到遠(yuǎn)郊區(qū)縣去，它會完全跟著財富走，變成為少數(shù)有錢人服務(wù)的機(jī)構(gòu)。陳竺認(rèn)為，公立醫(yī)院資源的配置就應(yīng)該跟著人民大眾的需求走。如果說要調(diào)動創(chuàng)收的積極性，那沒有什么制度比以藥補(bǔ)醫(yī)更“有效”了。但最后的結(jié)果是什么呢，會讓這支隊伍徹底敗壞掉的，這是要不得的，這是原則之爭。陳竺說在這個問題上，他堅守自己的立場毫不動搖。
公立醫(yī)院改革首先就是要加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。衛(wèi)生部正在研究適時把公立醫(yī)院未經(jīng)政府批準(zhǔn)、不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的規(guī)模性擴(kuò)張叫停，給社會資本辦醫(yī)留出更多的發(fā)展空間。
有政協(xié)委員提出，現(xiàn)在大型公立醫(yī)院無節(jié)制地擴(kuò)張已經(jīng)成為一種非常普遍的現(xiàn)象，這就構(gòu)成了對社會醫(yī)療資源的“虹吸”，把優(yōu)秀醫(yī)生、大量病人和醫(yī)保資金都集中到一處，不利于區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展?，F(xiàn)在究竟到?jīng)]到該為大醫(yī)院擴(kuò)張踩剎車的時候呢？
陳竺表示，造成這種情況的深層次原因首先是長期以來公共財政對公立醫(yī)院的投入嚴(yán)重不足。改革早期，公立醫(yī)院要改善就醫(yī)環(huán)境，要購置儀器設(shè)備，要進(jìn)行基本建設(shè)，甚至需要向職工集資。如果公共財政對公立醫(yī)院的投入很少，公立醫(yī)院發(fā)展主要靠自己向銀行貸款、向職工集資，政府也就失去了醫(yī)療資源配置的調(diào)控力?！皩⒂≈?，必先予之”，要想取得對公立醫(yī)院發(fā)展的指揮權(quán)，取得醫(yī)療資源配置的宏觀調(diào)控力量，政府就要落實對公立醫(yī)院的投入責(zé)任，這時才能對公立醫(yī)院下令不準(zhǔn)隨意擴(kuò)張，而是按照政府的規(guī)劃來。
陳竺說，現(xiàn)在的問題是，即使政府投入增加了，大醫(yī)院自我創(chuàng)收、自我擴(kuò)張的慣性已經(jīng)形成，一時剎不住了。因此，政府對公立醫(yī)院投入責(zé)任到位后，就可以用行政手段、經(jīng)濟(jì)手段、法律手段來加以約束。比如違規(guī)擴(kuò)張并造成不良后果者就要撤換其負(fù)責(zé)人；比如通知銀行，如果未經(jīng)政府批準(zhǔn)、非由政府投入，一律不許向公立醫(yī)院貸款。
陳竺強(qiáng)調(diào)，公立醫(yī)院改革首先就是要加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，就是要政府把舉辦和宏觀調(diào)控公立醫(yī)院的責(zé)任負(fù)起來、權(quán)力收回來。城市公立醫(yī)院不能再無序擴(kuò)張了，因為這必然造成和縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭奪病患和醫(yī)保資源的局面。據(jù)專家分析，目前多數(shù)大醫(yī)院約80%的門診患者是不需要去大醫(yī)院首診的，這實際是在浪費醫(yī)療資源。大醫(yī)院要干好自己應(yīng)該干的事情，大醫(yī)院應(yīng)該干的事情是解決疑難重癥的診療、培養(yǎng)人才、從事醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，不該大醫(yī)院做的事情就得交給并扶持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)去做。
陳竺說，去年我國每千人床位數(shù)已經(jīng)達(dá)到3.8張，而每千人床位數(shù)如果達(dá)到4張，那么住院資源就能基本滿足現(xiàn)有需求，估計目前各地在建的病房樓建成后，這個目標(biāo)就已經(jīng)達(dá)到了。他透露，衛(wèi)生部正在研究適時把公立醫(yī)院未經(jīng)政府批準(zhǔn)、不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的規(guī)模性擴(kuò)張叫停，未來要給社會資本辦醫(yī)留出更多的發(fā)展空間。
當(dāng)群眾對一個行業(yè)有比較大的意見時，往往是對行業(yè)相關(guān)的政策和制度安排有意見。我們對紅包、回扣深惡痛絕，但這種現(xiàn)象發(fā)生到一定量的時候，就要從制度上找原因，僅靠道德修養(yǎng)是不夠的。我國860萬醫(yī)務(wù)人員絕大部分是好的，這一點不能否認(rèn)?！?/p>
3月5日，全國人大代表鐘南山在接受記者采訪時，公開批評一些醫(yī)務(wù)人員“連基本的道德底線都沒了”，一時間網(wǎng)上跟帖如潮，頂他的人多，踩他的人少。頂他的人放大他的話說，“現(xiàn)在醫(yī)生普遍職業(yè)道德水平不高”，也得到眾多肯定的回應(yīng)。為什么一個明顯不成立的結(jié)論卻能在人群中引起如此強(qiáng)烈的共鳴？
陳竺說，前不久北京大學(xué)和衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心共同完成了一項民意調(diào)查，他注意到大家對醫(yī)生、護(hù)士的滿意度分別是94.6%和93.5%，但近一半的人對就醫(yī)總費用不滿意。講到底，當(dāng)群眾對一個行業(yè)有比較大的意見時，我認(rèn)為這種意見往往已經(jīng)超出了對具體執(zhí)業(yè)人員的意見，而是對行業(yè)相關(guān)的政策和制度安排的意見。這就是我們?yōu)槭裁匆欢ㄒ牡粢运幯a(bǔ)醫(yī)，它讓人對整個行業(yè)都可能失去信任。有的患者看到醫(yī)生開的處方，首先就會想這里面會不會有貓膩，有沒有過度醫(yī)療的藥物，這就是制度出了毛病。我們對紅包、回扣深惡痛絕，但反過來說，當(dāng)這種現(xiàn)象發(fā)生到一定量的時候，就要從制度上找原因，僅靠道德修養(yǎng)是不夠的。
陳竺表示，鐘南山先生的話只是針對一小部分醫(yī)務(wù)人員，我國860萬醫(yī)務(wù)人員絕大部分是好的，這一點不能否認(rèn)。白衣戰(zhàn)士隊伍在國家和人民需要的時候總是拉得出，打得贏，信得過。我國的醫(yī)療總費用非常低，平均到每個人只有200多美元，但我們就是用這僅占世界醫(yī)療總費用的約3%，維護(hù)了世界總?cè)丝?0%的人的健康，人均期望壽命近74歲。為什么會有這么低的成本？這并不是因為我們的醫(yī)療設(shè)備不夠先進(jìn)，而是因為我國醫(yī)生護(hù)士的平均收入很低，和國際同行比較，不要說發(fā)達(dá)國家，就是比不少發(fā)展中國家同行的收入都要少得多。
“安徽模式”從整體上是應(yīng)該充分肯定的，它拉開了基層綜合改革的序幕。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要定位是承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)以及常見病診療。今年要推出2012版基本藥物目錄，以滿足各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防治疾病的基本用藥。
2009年，安徽省在全國率先出臺基本藥物制度實施方案，并以此為核心啟動了基層綜合配套改革。“安徽模式”曾被認(rèn)為是“為全國醫(yī)改闖出了一條新路子”，“值得全國其他?。▍^(qū)、市）學(xué)習(xí)借鑒”，但就在去年9月，安徽省發(fā)布了“新三十條”，對此前的改革模式進(jìn)行了諸多調(diào)整，這是不是說明“安徽模式”走不下去了？
陳竺說，“安徽模式”從整體上是應(yīng)該充分肯定的，它拉開了基層綜合改革的序幕。改革內(nèi)容涉及醫(yī)院管理體制、人事制度、分配制度、保障制度的改革等，使多年來基層醫(yī)療隊伍沒有規(guī)范化管理的情況得到了根本性改變。改革后，醫(yī)院的住院費用、門診費用和藥費都明顯下降，群眾從改革中得到了實惠。
但他認(rèn)為，“安徽模式”曾經(jīng)遇到的問題主要是兩個，一是307種基本藥物雖可基本適應(yīng)中西部多數(shù)普通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之需，但在中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院顯得不夠，而各地疾病譜和用藥習(xí)慣亦不盡一致，故因地制宜地適度增補(bǔ)是必然選擇；二是改革后，基層人員平均收入增加了，但由于績效工資中基本工資和績效工資部分比例的問題，少數(shù)技術(shù)骨干的收入在部分基層機(jī)構(gòu)有所下降，使他們的積極性受到影響。這些問題并非安徽特有，但安徽基層綜合改革啟動早，遇到和識別新情況也早，“新三十條”啟動后立即見效，基本較好地解決了問題。
陳竺說他剛剛拿到了一份最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，經(jīng)過三年醫(yī)改，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室的服務(wù)量都在逐年增加，實際上只有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2011年比2010年的診療人次數(shù)少了800萬，僅下降了1個百分點。我們不能忘記基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要定位不是賣藥賺錢，而是承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)以及常見病診療。當(dāng)然以前也承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)，但比較少?，F(xiàn)在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目一下增加到10類41項，光是為50%的居民建立健康檔案就是一個了不得的工程。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作量并沒有減少，而是非常辛苦的。
陳竺說，今年要推出2012版基本藥物目錄，將根據(jù)需求與能力做適當(dāng)調(diào)整，以滿足各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)防治疾病的基本用藥。對于短缺藥物將探索定點生產(chǎn)、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一招采、統(tǒng)一配送等措施。對于市場價格認(rèn)可度比較高的，可以考慮統(tǒng)一定價；而對于用量小、劑型特殊的短缺品種，國家要定點生產(chǎn)?；舅幬锸菄乙孕抛u(yù)擔(dān)保向全體國民提供的藥品，必須足量供應(yīng)，不能斷檔。如果斷檔，那就是政府有關(guān)部門責(zé)任沒有到位。
最后，陳竺表示，人類的健康需求總是在不斷提升，醫(yī)藥科技的發(fā)展又是如此之快，但社會支付醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資源總是有限的，因此制度的完善是一個永恒的命題，任何改革都既要看效果，也要看成本，醫(yī)改也不能例外，從這個意義上說“醫(yī)改恐怕永遠(yuǎn)也不會結(jié)束”。
