縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的探索與實踐
——衛(wèi)生部黨組書記張茅4月18日在健康報署名文章
隨著我國城鄉(xiāng)經濟社會統(tǒng)籌發(fā)展步伐加快，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，全面推動縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展，提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性，使醫(yī)改成果最大限度地惠及億萬群眾，成為十分緊迫的重要任務。
縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展在深化醫(yī)改中具有重要地位和作用
黨和政府始終高度重視農村醫(yī)療衛(wèi)生工作，以農村為重點是醫(yī)療衛(wèi)生工作方針的重要內容。近年來深化醫(yī)改的實踐使我們認識到，推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展是新形勢下做好農村醫(yī)療衛(wèi)生工作的有效途徑。提出加快縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的意義在于，適應城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和縣域經濟的快速發(fā)展，以及廣大農村群眾健康需求的不斷增長，以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃為著力點，突出縣醫(yī)院對于基層醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的帶動作用，增強縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的整體性、統(tǒng)籌性和均衡性，從而實現(xiàn)農村醫(yī)療衛(wèi)生工作的跨越式發(fā)展。
縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展取得的初步經驗
深化醫(yī)改一年多來，各地方和各有關部門全面加強公共衛(wèi)生服務體系建設，完善農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，加強醫(yī)療保障體系建設，建立健全藥品供應保障體系，在推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展方面根據(jù)各自的特點和條件積極實踐，取得了各具特色的成果和經驗。從各地的實踐可以總結的基本經驗是：
第一，發(fā)揮政府的主導作用。加快縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展是解決廣大農村和基層群眾看病就醫(yī)問題的基本保障，必須強化政府的責任，把這項工作作為貫徹落實科學發(fā)展觀的重要舉措，作為一項重要的民生工程來抓，加強制度建設、籌措資金和服務監(jiān)管等方面的職責，維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質，促進公平正義。醫(yī)改是一個世界性難題，在一個發(fā)展中的人口大國解決這個問題更加困難。但是，只要各級黨委政府高度重視，集思廣益，就會破解難題，見到成效。各地的經驗充分說明，縣一級非常關鍵。只要領導思想認識到位，下定了決心，就能按照中央的方針政策，設計出符合當?shù)貙嶋H的改革路徑，采取切實可行的措施，實現(xiàn)醫(yī)改的最終目標。
第二，抓住縣醫(yī)院這個龍頭?？h醫(yī)院在縣域醫(yī)療衛(wèi)生單位中實力最強、影響最大，在滿足群眾看病就醫(yī)需求、應對自然災害和突發(fā)公共衛(wèi)生事件、保障群眾身體健康等方面發(fā)揮著重要的作用?？h醫(yī)院不僅要承擔縣域居民基本醫(yī)療服務和危重急癥病人搶救的任務，還要對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室發(fā)揮指導、帶動和輻射作用，因此縣醫(yī)院的水平一定程度上決定了縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務的水平?？h醫(yī)院是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生發(fā)展的紐帶，因為它處于城鄉(xiāng)結合部，上連城市優(yōu)質醫(yī)療資源，下接鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。城市大醫(yī)院難以直接面對千千萬萬的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，其對農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持，需要通過縣醫(yī)院才能充分發(fā)揮。縣醫(yī)院的能力得到加強，水平得到提高，才可以更好地指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，帶動縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的提高。實踐證明，沒有高水平的縣醫(yī)院，就沒有高水平的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，也就不能滿足基層群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。因此，要建立基本醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡，推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展，做到“強基層”，就要重點辦好縣醫(yī)院，才能取得事半功倍的效果。
在改革實踐中我們還體會到，縣醫(yī)院改革發(fā)展是公立醫(yī)院改革的突破口。與城市醫(yī)院相比，縣醫(yī)院的功能任務、組織結構、服務內容具有不同的特點。就公立醫(yī)院改革試點內容而言，無論是醫(yī)療服務體系的完善，還是改進醫(yī)院內部管理，或是改革補償機制，它相對于城市大醫(yī)院要簡單，而它與鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構的密切聯(lián)系決定著改革的進展、成效，必然影響到基層改革措施的進程和效果。公立醫(yī)院改革是醫(yī)改中最艱巨、最復雜的任務，必須分階段、有重點、依條件進行?？h醫(yī)院可以率先推進改革，為整體推進公立醫(yī)院改革發(fā)展探索和積累經驗，同時通過增強能力和水平，分流患者，緩解城市大醫(yī)院的壓力，為城市大醫(yī)院改革創(chuàng)造條件和動力。優(yōu)先加強縣醫(yī)院的改革發(fā)展，帶動中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室發(fā)展，也就抓住了縣域醫(yī)改的要害，就能有效實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生服務的功能定位。
第三，重視縣域醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)。人才是我國經濟社會發(fā)展的第一資源。長期以來人才問題制約著農村衛(wèi)生發(fā)展，因此，推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展必須突破高素質人才短缺的瓶頸。在加大培養(yǎng)培訓力度的同時，要制訂完善政策措施，使人才能夠下得來，留得住，用得上，為造就一大批領軍和骨干人才創(chuàng)造良好的環(huán)境。但是從現(xiàn)狀看，由于各種因素影響，縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構高素質人才短缺問題短時間內難以從根本上解決，必須要打破常規(guī)探索可行的辦法。從各地的實踐中可以看到，一是抓住“萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程”和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援的機會，充分發(fā)揮支農醫(yī)務人員的作用，與支援單位建立全面的長期持久的關系，既借外力又加快自身人才培養(yǎng)的力度；二是加快信息化建設，通過建立遠程會診系統(tǒng)彌補人才短缺問題等等，為快速發(fā)展提供保障。
第四，統(tǒng)籌協(xié)調各項改革措施?？h域醫(yī)療衛(wèi)生改革涵蓋了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項重點任務，綜合性強，因此，要統(tǒng)籌各項改革措施，形成改革的合力。要牢固樹立以人為本的思想，一切以人民群眾是否滿意作為檢驗標準，既要切實維護公立醫(yī)療衛(wèi)生機構的公益性，也要充分調動醫(yī)務人員的積極性。
縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展需要把握的若干重點問題
合理統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療資源。一是制定實施縣域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃。要根據(jù)縣域經濟社會發(fā)展，城鎮(zhèn)化、工業(yè)化和新農村建設的總體布局要求，充分考慮人口數(shù)量和分布、服務需求、地理、交通等因素，以縣醫(yī)院為龍頭，統(tǒng)籌規(guī)劃縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，合理布局，適宜規(guī)模，方便群眾就醫(yī)。政府至少辦好1所縣綜合醫(yī)院，完成標準化建設。有條件的可同時辦好一所中醫(yī)醫(yī)院。要合理確定縣醫(yī)院的床位數(shù)量，配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員。二是繼續(xù)開展城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作。扎實推進“萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程”，以及東西部地區(qū)省際醫(yī)院對口支援和軍隊醫(yī)院對口支援西部地區(qū)醫(yī)院工作，鞏固三級醫(yī)院與縣醫(yī)院的長期對口支援協(xié)作關系，引導三級醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療力量下沉到縣醫(yī)院，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的有效調配和整合。三級醫(yī)院要按照要求在受援醫(yī)院長期派駐人員，加強技術幫扶和人員培訓，確保對口支援工作成效。在三級醫(yī)院等級評審和復核中，要把受援縣醫(yī)院達到和保持二甲醫(yī)院水平作為重點內容，要建立三級醫(yī)院幫扶縣醫(yī)院的長效機制。在縣域醫(yī)療服務體系發(fā)展中，要注重發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，認真貫徹落實國家的中醫(yī)藥政策，努力辦好縣中醫(yī)院和綜合醫(yī)院的中醫(yī)科，作為一支重要的力量，發(fā)揮中醫(yī)藥簡、便、驗、廉的特點，滿足人民群眾對中醫(yī)藥的需求。
切實加強農村醫(yī)療服務網(wǎng)絡建設。要規(guī)范農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)的建設?？h醫(yī)院要指導好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導好村衛(wèi)生室。要從規(guī)劃設置、行政、人員、業(yè)務、財務、藥械、績效考核等方面統(tǒng)籌考慮，積極推進縣鄉(xiāng)、鄉(xiāng)村一體化管理，探索縣醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間科學合理的分工協(xié)作機制，形成縣、鄉(xiāng)、村上下聯(lián)動的工作格局，實現(xiàn)分工協(xié)作、雙向轉診。加強農村地區(qū)院前急救網(wǎng)絡建設，提高院前急救能力。要落實城市醫(yī)院支援縣醫(yī)院和二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各項要求，把工作重心放在人才培養(yǎng)上。要加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院考核，既堅持公益性質，又要避免效率不高的“大鍋飯”。
大力加強人才隊伍建設。國家將開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，逐步實現(xiàn)醫(yī)學院校畢業(yè)生經過規(guī)范化培訓后再上崗，提高醫(yī)務人員的整體水平。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，要繼續(xù)實施西部衛(wèi)生人才培訓項目，落實好30萬名全科醫(yī)師的培訓工作，建立完善全科醫(yī)師制度。要逐步建立縣醫(yī)院院級管理干部持證上崗制度和業(yè)務人員培訓制度。要制定專科發(fā)展規(guī)劃，強化?？平ㄔO管理，加大臨床骨干人才培養(yǎng)力度，增強醫(yī)師臨床思維、醫(yī)患關系有效溝通和臨床技術操作能力，幫助受訓人員熟練掌握臨床常見病、多發(fā)病和適宜技術，熟悉和掌握疑難重癥疾病的診斷及治療知識，以及縣醫(yī)院?？平ㄔO和管理基本知識，有效提高縣醫(yī)院服務能力和水平，積極研究鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設問題。
持續(xù)提高縣醫(yī)院技術水平和服務能力。縣醫(yī)院建設與發(fā)展的工作目標是：通過建設和發(fā)展，原則上2011年人口在30萬以上的縣要有1所縣醫(yī)院達到二級甲等標準，使農村常見病、多發(fā)病、危急重癥和部分疑難雜癥在縣醫(yī)院能夠得到有效治療，并承擔起對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務技術指導和衛(wèi)生人員的進修培訓等任務。2015年，縣醫(yī)院全面達到二級甲等水平，縣域居民的看病就醫(yī)問題得到有效解決。到2020年，繼續(xù)改善醫(yī)療條件，提高醫(yī)療水平，規(guī)范醫(yī)院管理，進一步滿足縣域群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。一是要完善質量安全保障體系建設，加強醫(yī)療質量管理與控制,持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。二是要切實提高護理服務水平，加強護士隊伍建設，提高臨床護理技術水平，以“優(yōu)質護理服務示范工程”活動為載體，落實護理工作的要求；要加強護理管理，轉變臨床護理模式，實施責任制整體護理，改善服務流程，為患者提供安全、優(yōu)質、滿意的護理服務。三是要改進縣醫(yī)院的監(jiān)督管理。要建立科學客觀的評估辦法，落實獎懲制度，以醫(yī)療安全隱患排查治理為重點，從風險防范、動態(tài)監(jiān)控、評估處罰三個環(huán)節(jié)著手，逐步建立醫(yī)療安全管理機制；要把醫(yī)療安全管理工作和醫(yī)療質量管理控制、醫(yī)院評價、臨床重點專科建設等工作相結合，落實責任制，強化醫(yī)院院長作為醫(yī)療質量和醫(yī)療安全第一責任人的作用。四是推進人事制度和分配制度改革。要建立合理的人才選拔機制和流動機制，探索以服務質量、崗位工作量和群眾滿意度為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，調動積極性，為三級醫(yī)院和縣醫(yī)院增加一定比例的人員編制和高、中級技術人員職位，保證這些醫(yī)院常年有一定數(shù)量的高、中級職稱的醫(yī)務人員在基層開展幫扶工作。五是加快醫(yī)院信息化建設。通過信息化支持建立居民健康檔案、電子病歷和開展遠程會診，加強對縣醫(yī)院醫(yī)療質量控制、藥物合理使用、醫(yī)療費用控制等方面的監(jiān)管，加強管理，改進服務，提高水平。同時，推動縣醫(yī)院與城市三級醫(yī)院開展遠程病理診斷和遠程疑難重癥會診等，實現(xiàn)城市優(yōu)質資源與縣醫(yī)院的互補和相互支持，鼓勵縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立遠程會診系統(tǒng)。六是加強縣醫(yī)院的評價工作。結合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)院工作實際情況，對縣綜合醫(yī)院進展評審評價，要將方便群眾看病就醫(yī)、開展優(yōu)質護理服務、推進臨床路徑、發(fā)揮縣域內示范帶動作用等醫(yī)改任務完成情況作為評審評價的重要內容。
進一步加大財政投入力度。支持縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展，各級政府都要增加投入，并研究形成長效機制。在繼續(xù)健全服務基礎設施建設的同時，要適應縣域經濟發(fā)展和人民群眾健康需求的增長，注重設備、人員、技術和工作經費的配套，使資金投入發(fā)揮最大的效益。要用好中央財政資金，并且按照分級財政的要求，根據(jù)實際需要，加大地方的資金投入。還要適時提高新農合和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障的籌資標準和保障水平，逐步縮小城鄉(xiāng)保障水平差距。（2011年4月18日健康報5版）
