自去年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施國家基本藥物制度以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)次均醫(yī)藥費(fèi)用不同程度下降，門急診人次有所上升，成效初步顯現(xiàn)。與此同時，隨著改革的逐步推進(jìn)，也出現(xiàn)了一些新情況、新問題，其中一個問題是取消藥品加成后補(bǔ)償不足，影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行。為加快推進(jìn)國家基本藥物制度，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行和發(fā)展，近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》（國辦發(fā)[2010]62號，以下簡稱《意見》）。財政部門將如何落實文件精神，支持建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制？記者就此問題采訪了財政部社會保障司有關(guān)負(fù)責(zé)人。
問：《意見》提出要大力推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，如何理解綜合改革與完善補(bǔ)償機(jī)制之間的關(guān)系？
答：按照醫(yī)改意見和實施方案的要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”的財務(wù)管理辦法，決定了完善補(bǔ)償機(jī)制必須首先推進(jìn)體制機(jī)制綜合改革，規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和發(fā)展路徑。
其一，核定任務(wù)要求明確功能定位，嚴(yán)格區(qū)域規(guī)劃?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)什么樣的職能，提供什么樣的服務(wù)，是研究如何對其補(bǔ)償首先要解決的問題。而目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院情況十分復(fù)雜，部分超規(guī)模發(fā)展已達(dá)到縣醫(yī)院水平，部分具有?？铺厣?，部分位于城市郊區(qū)距大醫(yī)院很近等等，功能定位不清，區(qū)域規(guī)劃未落實，導(dǎo)致核定任務(wù)難以實行，根據(jù)工作任務(wù)量核定所需經(jīng)費(fèi)、人員編制也無法進(jìn)行。
其二，核定收支要求科學(xué)核定編制，改革人事制度。只有合理的支出才應(yīng)得到補(bǔ)償。而目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出結(jié)構(gòu)不盡合理，突出表現(xiàn)為人員“在編不在崗”和“在崗不在編”現(xiàn)象普遍，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不但要負(fù)擔(dān)在編但不上崗的人員經(jīng)費(fèi)，還要負(fù)擔(dān)真正上崗但不在編的聘用人員經(jīng)費(fèi)支出，導(dǎo)致按照規(guī)定核定的人員經(jīng)費(fèi)常常難以滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出需求。
其三，績效考核補(bǔ)助要求改革收入分配機(jī)制，完善管理體制。過去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人浮于事現(xiàn)象普遍，“干多干少一個樣，干好干壞一個樣”。在績效考核的基礎(chǔ)上對經(jīng)常性收支差額予以補(bǔ)助，就要求改革收入分配機(jī)制和管理體制，體現(xiàn)多勞多得，貫徹執(zhí)行以服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績效為基礎(chǔ)的管理理念。
由此可以看出，統(tǒng)籌推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括功能定位、區(qū)域規(guī)劃、編制核定、人事制度、收入分配制度、管理體制等在內(nèi)的綜合改革，是完善補(bǔ)償機(jī)制的重要內(nèi)容。安徽省推進(jìn)綜合改革一年來，以較少的投入取得了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效運(yùn)轉(zhuǎn)，群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕的良好局面，以實踐證明了綜合改革是解決目前推進(jìn)基本藥物制度難題的有效途徑。去年12月，我們在安徽召開了財政系統(tǒng)現(xiàn)場經(jīng)驗交流會。今年1月，國務(wù)院醫(yī)改辦又在安徽召開了現(xiàn)場經(jīng)驗交流會，在更高的層次上、以更大的力度推廣安徽經(jīng)驗。據(jù)初步統(tǒng)計，目前已有18個?。▍^(qū)、市）出臺了綜合改革的文件。為此，《意見》在總結(jié)安徽經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，明確提出要同步推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革和建立健全多渠道補(bǔ)償機(jī)制。
問：《意見》提出要建立健全穩(wěn)定長效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制，在落實政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)助政策的同時，還要調(diào)整合并設(shè)立一般診療費(fèi)并納入醫(yī)保支付范圍，如何理解？
答：天津、江蘇鎮(zhèn)江和揚(yáng)州等地通過醫(yī)?；饘鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)補(bǔ)償，探索建立多渠道補(bǔ)償機(jī)制，保證了基本藥物制度的順利實施。隨后，全國26個省份也陸續(xù)出臺了建立多渠道補(bǔ)償機(jī)制的文件。為此，《意見》在總結(jié)各地經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，明確提出要建立健全穩(wěn)定長效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制。具體包括：一是落實政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專項補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。除要求落實按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員培訓(xùn)和離退休人員經(jīng)費(fèi)外，強(qiáng)調(diào)要逐步提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過提供公共衛(wèi)生服務(wù)獲得穩(wěn)定的收入來源。二是調(diào)整合并設(shè)立一般診療費(fèi)并納入醫(yī)保支付范圍。將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)，在不增加群眾現(xiàn)有負(fù)擔(dān)的前提下，合理確定醫(yī)保支付比例。三是“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”。對通過落實政府專項補(bǔ)助和調(diào)整收費(fèi)項目后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常性收入仍然不足以彌補(bǔ)經(jīng)常性支出的差額部分，由同級政府在預(yù)算中足額安排。其中，調(diào)整合并設(shè)立一般診療費(fèi)并納入醫(yī)保支付范圍是《意見》的一大亮點(diǎn)。具體體現(xiàn)在：
第一，強(qiáng)化購買服務(wù)機(jī)制，堅持改革方向。除按規(guī)定落實對供方的直接補(bǔ)助外，《意見》鮮明地提出了要調(diào)整合并設(shè)立一般診療費(fèi)，由醫(yī)?；鹜ㄟ^購買服務(wù)的方式對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給予合理補(bǔ)償，并細(xì)化明確了具體的操作辦法，轉(zhuǎn)變了過去著重于供方的投入機(jī)制，符合加大新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等醫(yī)?；鹧a(bǔ)助力度，合理確定醫(yī)療服務(wù)價格，通過購買服務(wù)機(jī)制使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到合理補(bǔ)償?shù)母母锓较颉?/p>
第二，拓寬了補(bǔ)償渠道，確保改革順利推進(jìn)。通過醫(yī)?；鸾o予合理補(bǔ)償，既解決了財政單家補(bǔ)財力無法承受也不可持續(xù)的問題，也解決了醫(yī)療服務(wù)價格不能充分反映醫(yī)務(wù)人員服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價值的問題，進(jìn)一步增強(qiáng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，有利于調(diào)動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，確保國家基本藥物制度順利推進(jìn)，同時也為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)積累經(jīng)驗。
第三，促進(jìn)完善醫(yī)保制度，擴(kuò)大群眾受益面。通過醫(yī)?；鹧a(bǔ)償，既可以有效推進(jìn)開展門診統(tǒng)籌以及按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等醫(yī)保付費(fèi)方式改革，又可以有效引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民積極參保，盡快實現(xiàn)醫(yī)改方案確定的90%以上的城鄉(xiāng)居民參保的目標(biāo)，從而促進(jìn)醫(yī)保制度進(jìn)一步完善，擴(kuò)大群眾的受益面，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹪诜?wù)補(bǔ)償、費(fèi)用控制、服務(wù)監(jiān)管方面的作用。
問：基層財政部門究竟如何核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)助？
答：《意見》規(guī)定，政府負(fù)責(zé)其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備購置經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)；落實政府專項補(bǔ)助和調(diào)整服務(wù)收費(fèi)后出現(xiàn)的經(jīng)常性收支差額由政府按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”的辦法補(bǔ)助?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)（包括離退休人員經(jīng)費(fèi)）、人員培訓(xùn)和人員招聘所需支出，由財政部門根據(jù)政府衛(wèi)生投入政策、相關(guān)人才培養(yǎng)規(guī)劃合理安排補(bǔ)助。以上政策都要么突出一個“核”字，要么強(qiáng)調(diào)根據(jù)政府衛(wèi)生投入政策安排補(bǔ)助。也就是說，基層財政部門要按照《財政部國家發(fā)改委民政部人力資源社會保障部衛(wèi)生部關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》（財社[2009]66號）的具體要求核定和落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)助。除按規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員培訓(xùn)和離退休人員經(jīng)費(fèi)等專項經(jīng)費(fèi)外，基層財政部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要采取“統(tǒng)籌算賬、綜合核補(bǔ)”的辦法核定財政補(bǔ)助。這種核補(bǔ)方式可概括為三個相關(guān)聯(lián)的公式：
第一，經(jīng)常性收入=醫(yī)療服務(wù)收入+基本公共衛(wèi)生服務(wù)收入+藥品收入+其他收入；第二，經(jīng)常性支出=人員經(jīng)費(fèi)+業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)+藥品支出+其他支出（或，基層醫(yī)療服務(wù)支出+基本公共衛(wèi)生支出+藥品支出+其他支出）；第三，經(jīng)常性收支差額=經(jīng)常性收入-經(jīng)常性支出。
這三個公式的核心是，要在分別按國家相關(guān)政策規(guī)定核定經(jīng)常性收入、經(jīng)常性支出的各個具體項目的基礎(chǔ)上（如要按照核定的編制人員數(shù)、服務(wù)工作量，以及工資政策核定人員經(jīng)費(fèi)支出需求），統(tǒng)籌核定經(jīng)常性收入總額與經(jīng)常性支出總額以及兩者之間的差額。在實行基本藥物制度之前已經(jīng)安排的經(jīng)常性財政補(bǔ)助（如部分地區(qū)按基本工資的60%補(bǔ)助），在核定差額補(bǔ)助時要統(tǒng)籌考慮。在具體撥付環(huán)節(jié)，無論是基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)還是核定的經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助，都要建立預(yù)撥結(jié)算機(jī)制，并與績效考核結(jié)果掛鉤。
有一種觀點(diǎn)認(rèn)為“落實政府專項補(bǔ)助和調(diào)整服務(wù)收費(fèi)后出現(xiàn)的經(jīng)常性收支差額由政府在預(yù)算內(nèi)全額安排”就意味著“收支缺口將由政府兜底”。從以上核補(bǔ)辦法可以看出，這一理解并不準(zhǔn)確，存在以偏概全，忽視了“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”中三個“核”字的重要作用。經(jīng)政府核定的經(jīng)常性收支差額在財政預(yù)算中是足額安排的，但在撥付環(huán)節(jié)要與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實際服務(wù)績效掛鉤，績效考核好的可以獲得獎勵，績效考核差的被扣減資金，并非對所有收支缺口無論產(chǎn)出結(jié)果如何都給予補(bǔ)助。還有一種觀點(diǎn)認(rèn)為“按照核定的編制人員數(shù)和服務(wù)工作量，參照當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平核定工資總額”就意味著“財政保工資”。這一理解也不準(zhǔn)確。這一表述只說明了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工資的具體核定辦法，至于其資金來源，按照“統(tǒng)籌算賬，綜合核補(bǔ)”的要求，有三種渠道：一是提供基本醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的人力成本按規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格通過醫(yī)療保障付費(fèi)和個人付費(fèi)獲得適當(dāng)補(bǔ)償；二是提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)生的人力成本通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)獲得補(bǔ)償；三是按規(guī)定核定的經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助也包含前兩項服務(wù)補(bǔ)償無法彌補(bǔ)的人力成本。
問：為貫徹落實《意見》精神，財政部門下一步有何工作打算？
答：各級財政部門將按照《意見》的要求，認(rèn)真履行職責(zé)，重點(diǎn)抓好以下幾個方面的工作：
一是加大政府投入，落實各項補(bǔ)助政策。按照《意見》的要求，財政部門將努力調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，按照?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制的要求，進(jìn)一步加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持力度。一方面，按要求落實按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員培訓(xùn)和離退休人員經(jīng)費(fèi)。逐步提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，2010年，各級財政人均基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，2011年還將進(jìn)一步提高，這部分補(bǔ)助資金大部分都將流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。將按規(guī)定核定的經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助納入政府年度預(yù)算中足額安排。另一方面，加大對醫(yī)?；鸬耐度?，2010年各級財政對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由每人每年80元提高到120元，今后還將進(jìn)一步提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過提供醫(yī)療服務(wù)獲得補(bǔ)償?shù)哪芰σ矊⑦M(jìn)一步提升。
二是強(qiáng)化績效考核，完善激勵約束機(jī)制。要科學(xué)設(shè)計評價指標(biāo)體系，將績效考核結(jié)果與公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金掛鉤，與經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助結(jié)果掛鉤，促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和效率。有條件的地區(qū)還可探索通過招標(biāo)的方式委托會計師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)具體核定和考核，接受社會監(jiān)督。
三是完善撥付辦法，加快預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度。各級財政部門要進(jìn)一步完善資金撥付辦法，在綜合改革尚未完全到位，或者綜合改革已到位但實行績效考核補(bǔ)助的情況下，可采取預(yù)撥加結(jié)算的方式，切實保障改革推進(jìn)所需資金。要切實抓好預(yù)算執(zhí)行工作，針對部分項目、部分地區(qū)預(yù)算執(zhí)行慢的問題，要認(rèn)真分析原因，采取有針對性的措施，加快撥款進(jìn)度，醫(yī)療衛(wèi)生支出的總體進(jìn)度要與序時進(jìn)度基本一致。
四是積極協(xié)調(diào)配合，做好其他各項工作。財政部門要積極配合相關(guān)部門，一是調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費(fèi)項目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付政策，充分發(fā)揮醫(yī)?；饘鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償作用；二是大力推進(jìn)綜合改革，切實推進(jìn)體制機(jī)制的轉(zhuǎn)變，為落實“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”夯實基礎(chǔ)。
為緩解地方尤其是市縣級財政支出壓力，今后，中央財政除繼續(xù)按現(xiàn)有政策落實各項專項補(bǔ)助資金外，還將通過“以獎代補(bǔ)”方式進(jìn)一步加大對困難地區(qū)實施基本藥物制度的專項支持力度。同時，進(jìn)一步完善省以下財政體制，增強(qiáng)基層政府提供公共服務(wù)的能力。省級財政應(yīng)當(dāng)切實按照要求，落實本級財政應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的投入責(zé)任，加大對困難地區(qū)的支持力度。
