12月2日，山東省衛(wèi)生廳發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案的實(shí)施意見》，對(duì)全省新農(nóng)合實(shí)施辦法進(jìn)行重大調(diào)整。從2009年起，山東省將統(tǒng)一基金統(tǒng)籌模式，不再設(shè)置家庭賬戶；逐步提高住院補(bǔ)償比例，提高資金使用率，資金累計(jì)結(jié)余不得超過25%；實(shí)行省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)，逐步實(shí)現(xiàn)縣級(jí)行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支或現(xiàn)場報(bào)銷。
統(tǒng)一統(tǒng)籌模式取消家庭賬戶
從2009年起，全省將統(tǒng)一實(shí)行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式，即通過設(shè)立統(tǒng)籌基金分別對(duì)住院和門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。新農(nóng)合基金將分為一般統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金，一般統(tǒng)籌基金包括住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和其他基金。其中，門診統(tǒng)籌基金和其他基金占當(dāng)年基金籌集總額的比例不高于35%，住院統(tǒng)籌基金和當(dāng)年提取風(fēng)險(xiǎn)基金占當(dāng)年基金籌集總額的比例不低于65%，當(dāng)年提取風(fēng)險(xiǎn)基金占當(dāng)年基金籌集總額的比例不大于3%。新模式中不再設(shè)置家庭賬戶，原設(shè)家庭賬戶的地區(qū)，家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，并逐步消化，但不得用于沖抵個(gè)人參合繳費(fèi)資金。家庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門診醫(yī)藥費(fèi)用支出，也可用于住院醫(yī)藥費(fèi)用的自付部分和健康體檢等，不得提取現(xiàn)金。
統(tǒng)一補(bǔ)償比例一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院補(bǔ)償60%
門診統(tǒng)籌一般在新農(nóng)合一級(jí)和村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償，不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例由統(tǒng)籌地區(qū)測算確定。住院統(tǒng)籌中，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)置起付線，可按統(tǒng)籌地區(qū)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用的3-5倍確定，起付線以下費(fèi)用不予補(bǔ)償。不補(bǔ)償門診費(fèi)用的二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可不設(shè)起付線。
統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例設(shè)置，合理拉開二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例，引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。原則上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例為60%，但不得高于70%。二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院可以實(shí)行分段補(bǔ)償，分為起付線至5000元、5000元以上至10000元、10000元以上三段，各段內(nèi)補(bǔ)償比例根據(jù)基線調(diào)查和以往年度補(bǔ)償方案運(yùn)行情況確定，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際補(bǔ)償比例不低于25%。
提高基金使用率累計(jì)結(jié)余不超過25%
各地當(dāng)年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結(jié)余不得超過15%，累計(jì)結(jié)余不得超過25%。當(dāng)年基金結(jié)余或歷年基金累計(jì)結(jié)余較多的地方，可對(duì)當(dāng)年獲得大病補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民普遍進(jìn)行二次補(bǔ)償，提高基金使用率。但公共衛(wèi)生、婚檢等服務(wù)項(xiàng)目不得列入合作醫(yī)療補(bǔ)償。參合孕產(chǎn)婦住院分娩按住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償，也可實(shí)行定額補(bǔ)償。對(duì)于新農(nóng)合籌資繳費(fèi)期后至下一個(gè)籌資繳費(fèi)期之間新生兒發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其母親參合的可用其母親的姓名享受新農(nóng)合補(bǔ)償政策。對(duì)于參合農(nóng)民同時(shí)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或符合其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的，應(yīng)先執(zhí)行商業(yè)保險(xiǎn)賠付或優(yōu)惠政策，再對(duì)參合農(nóng)民醫(yī)療總費(fèi)用按新農(nóng)合補(bǔ)償規(guī)定給予補(bǔ)償。
