醫(yī)保管理步入社區(qū)服務(wù)時代 （武唯）記者日前從人力資源和社會保障部有關(guān)部門獲悉，在政府的主導(dǎo)下，今后社區(qū)將成為醫(yī)療保險事業(yè)的主陣地。為什么會花落社區(qū)？人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心副主任吳光和北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副教授劉繼同給出了解答。
選擇社區(qū)是社會發(fā)展的必然
記者：目前，社會保障事業(yè)管理與服務(wù)正在逐步下放到社區(qū)。這個想法是從什么時候開始的？
劉繼同：醫(yī)療保險管理以及服務(wù)進(jìn)入社區(qū)，是為解決醫(yī)?；鹨约搬t(yī)保病人看病難與看病貴的現(xiàn)實困局而提出的應(yīng)對之道。社區(qū)是社會實體與社會現(xiàn)實相結(jié)合的產(chǎn)物，它有著多種多樣的結(jié)構(gòu)功能。從社區(qū)管理職責(zé)的歷史變遷可以看出，社區(qū)的功能從組織管理向社會服務(wù)轉(zhuǎn)變。1958年時，街道設(shè)置的科室包括辦事科、民政科、居民科、財務(wù)科，到1994年的時候，則擴充到行政、經(jīng)濟、財政、居民、民政、司法、文教、計劃生育、城管、綜合治理、綠化、勞動、市容。發(fā)展到今年，就業(yè)與社會保障以及社區(qū)建設(shè)服務(wù)的功能已經(jīng)成為社區(qū)的主要內(nèi)容?？梢赃@么說，醫(yī)療保險事業(yè)進(jìn)入社區(qū)是社區(qū)發(fā)展與社會保障事業(yè)發(fā)展的結(jié)果，帶有一定的歷史必然性。
吳光：社區(qū)醫(yī)療保險管理服務(wù)從人們對社區(qū)醫(yī)療保險需求出發(fā)，通過制定具體的社區(qū)管理服務(wù)政策等，最大限度地滿足人們對社區(qū)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的需要。
從政策層面來講，明確 “社會保障事業(yè)進(jìn)社區(qū)”要追溯到1998年頒發(fā)的國發(fā)44號文——《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，其中規(guī)定： “積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍 ”。到了2006年，原勞動和社會保障部出臺 《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)療保險參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》。這是針對醫(yī)療保險進(jìn)社區(qū)專門出臺的一個文件。這個文件對納入到社區(qū)的原則、納入項目、納入辦法都作出了具體規(guī)定。
去年國務(wù)院啟動居民醫(yī)保試點工作時， 《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》再次明確：“充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用。整合、提升、拓寬城市社區(qū)服務(wù)組織的功能，加強社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入定點范圍；對參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，適當(dāng)提高參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)時基金的支付比例?！?/p>
國家出臺的這些宏觀政策，為醫(yī)療保險事業(yè)下沉到社區(qū)提供了必要的政策支持，也為社區(qū)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的開展提供了絕佳契機。
實現(xiàn)單位管理到社會化管理的轉(zhuǎn)變
記者：醫(yī)療保險事業(yè)如何向社區(qū)延伸？什么樣的功能可以進(jìn)入社區(qū)？
吳光：隨著社會的發(fā)展，社區(qū)功能在不斷擴展。再就業(yè)、失業(yè)保險、退休人員社會化管理服務(wù)、醫(yī)療保險管理等等內(nèi)容都是以前街道或者居委會沒有設(shè)置的政府派出功能。隨著單位化的式微，醫(yī)療保險進(jìn)入社區(qū)、社區(qū)擴展政府服務(wù)管理功能就成為必然。
隨著醫(yī)保進(jìn)程的加快，到 “十一五”期末，我國醫(yī)療保險的目標(biāo)是要實現(xiàn)人人享有醫(yī)保，實現(xiàn)服務(wù)社會化、城鄉(xiāng)一體化。在這個大背景下，對傳統(tǒng)的依托單位組織參保的經(jīng)辦方式提出了挑戰(zhàn)，從管理到單位向管理到個人的轉(zhuǎn)變成為必然。
醫(yī)療保險事業(yè)進(jìn)入社區(qū)主要是將前期的參保登記、繳費、就醫(yī)管理、咨詢、宣傳等工作下放到社區(qū)。社區(qū)管理與服務(wù)的對象包括：各種醫(yī)療保險制度的參保人員，尤其是非從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等以個人身份參保的人員。與此同時，社區(qū)需要為參保病人的一般常見病、多發(fā)病或者慢性病患者提供醫(yī)療服務(wù)。
在社區(qū)要做好首診與雙向轉(zhuǎn)診。定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)該核對人、證、卡，發(fā)生的醫(yī)療費用通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳至統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。患者憑醫(yī)保證卡到首選的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)，必要時按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報備，進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。在社區(qū)的患者可以申請家庭病床管理。對于一些慢性病患者，社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)可設(shè)立為慢性病參保人員服務(wù)的項目。
同時社區(qū)要能做到為社區(qū)參保人員建立健康檔案。通過對參保人員信息的收集與整理，并以家庭為單位建立健康檔案，對健康檔案實施動態(tài)管理。
記者：在醫(yī)療保險事業(yè)進(jìn)入社區(qū)成為趨勢的情況下，目前社區(qū)以及社區(qū)平臺建設(shè)的情況如何？能否滿足醫(yī)保事業(yè)下沉的需求？
吳光：社區(qū)平臺從1998年萌芽發(fā)展到現(xiàn)在，已經(jīng)初具規(guī)模。在功能設(shè)立上，有些已經(jīng)在原有的再就業(yè)服務(wù)等基礎(chǔ)上，新增加了醫(yī)療保險管理服務(wù)，比如云南的某些地方，還專門設(shè)立了醫(yī)保專管員。
盡管社區(qū)平臺得到了長足發(fā)展，但是要實現(xiàn)醫(yī)療保險管理服務(wù)下沉到社區(qū)，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實際需求，像硬件設(shè)施的短缺，工作人員編制緊張，辦公經(jīng)費不足等，這些因素都影響著醫(yī)保事業(yè)向社區(qū)延伸的進(jìn)度。
劉繼同：在社區(qū)平臺建設(shè)過程中，出現(xiàn)了一些傾向，這些傾向可能會影響醫(yī)保管理延伸到社區(qū)的進(jìn)度?，F(xiàn)在的社區(qū)是受區(qū)政府主管局與街道辦事處雙重領(lǐng)導(dǎo)的體制，它的角色帶有雙重色彩，會影響社區(qū)服務(wù)功能的發(fā)展。在經(jīng)濟利益上，社區(qū)服務(wù)機構(gòu)帶有一定的贏利性以及福利性，這可能與經(jīng)費不能保障有著很大的關(guān)系，但是會影響社區(qū)醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。而現(xiàn)在社區(qū)組織的管理方式采取的是行政化的方式，與社區(qū)的服務(wù)性功能相悖。
同時，社區(qū)機構(gòu)的設(shè)置也不盡合理。相關(guān)文件規(guī)定，100戶-700戶就應(yīng)該設(shè)立一個居委會，這個標(biāo)準(zhǔn)無法滿足現(xiàn)實需求，工作人員的素質(zhì)以及工作條件也難以滿足現(xiàn)實需求，并且社區(qū)的基礎(chǔ)性地位正在遭遇實質(zhì)上虛化的尷尬。
記者：目前，我國社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)情況怎樣？他們的整體水平能否滿足參保人員就近治療的需求？
劉繼同：目前，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要有，由一級醫(yī)院轉(zhuǎn)制的中心、站，新建社區(qū)健康服務(wù)中心、站，由二、三級醫(yī)院自辦中心、站，由二、三級醫(yī)院延伸到地域社區(qū)，以及由二、三級醫(yī)院與社區(qū)中心、站形成網(wǎng)絡(luò)。
盡管社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)日益得到政府部門的重視，但是社區(qū)組織的革新與醫(yī)療保障能力并不強。社區(qū)組織、工作人員綜合素質(zhì)和能力不足。醫(yī)務(wù)工作者與社區(qū)健康工作者的數(shù)量有待提高?，F(xiàn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策與服務(wù)體系又存在著諸多缺陷等等。
記者：眾所周知，很多病人并不愿意在社區(qū)就醫(yī)，政府如何引導(dǎo)參保人員到社區(qū)就醫(yī)？
劉繼同：國家的健康政策導(dǎo)向與醫(yī)保支付政策的目標(biāo)對病人求醫(yī)行為模式有著非常重要的導(dǎo)向作用。我認(rèn)為，要轉(zhuǎn)變政府職能和更新社會管理方式，需要加強部門間統(tǒng)籌協(xié)調(diào)力度，進(jìn)行醫(yī)療保障行政管理體制改革與職能轉(zhuǎn)變，準(zhǔn)確定位公共政策框架與政府職能。
除了政策層面，還需要解決社區(qū)服務(wù)項目的資金來源渠道的問題。以北京為例，1998年，街道收入除了40%的財政撥款外，其他的收入來源可以通過有償服務(wù)獲得，也可以通過提取管理費的方式以項目養(yǎng)項目，以項目養(yǎng)人。這些都是可以借鑒的籌資渠道。
同時建立健康照顧體系，合理實施社區(qū)分流 “病源”和 “病種”。制定不同醫(yī)療機構(gòu)就診費用自付比例的差異，放寬社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)的支付范圍，逐漸實現(xiàn)醫(yī)療保險制度向健康保險制度的轉(zhuǎn)型。
吳光：以社區(qū)為平臺提供經(jīng)濟、便利、連續(xù)、多方位的基本醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)是不爭的事實。因此，政府正在利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢和特點，方便參保人員就醫(yī)，控制醫(yī)療費用支出，減輕參保人員的費用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。
在管理上，醫(yī)療保險社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)管理通過嚴(yán)格醫(yī)保準(zhǔn)入制度，規(guī)范協(xié)議管理，完善指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、方便、廉價的服務(wù)，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。
將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入定點。在支付政策上，放寬藥品使用限制，提高支付比例，選擇適宜的結(jié)算辦法。政府補助藥品零差價。通過這些辦法的實施，鼓勵參保患者在社區(qū)就醫(yī)。
記者：醫(yī)保進(jìn)入社區(qū)管理時代之后，社區(qū)與其上級管理部門的職能如何劃分？
劉繼同：隨著社會發(fā)展，社區(qū)組織機構(gòu)自主性與社會性將逐步增強，社區(qū)保障功能由原來的社會救濟轉(zhuǎn)向社會保障服務(wù)。社區(qū)的功能更加注重服務(wù)性、倡導(dǎo)生活健康化與社區(qū)整個環(huán)境的健康化。這種功能定位就說明，社區(qū)側(cè)重于服務(wù)，而其上級主管部門則側(cè)重于管理。
吳光：目前，社區(qū)與醫(yī)保管理機構(gòu)的功能劃分是，以醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為管理主體。他們側(cè)重于管理基金的安全、參保人員的信息以及定點醫(yī)療機構(gòu)的審批與年檢等等，而社區(qū)主要承擔(dān)服務(wù)功能。醫(yī)保事業(yè)進(jìn)入社區(qū)之后，其職責(zé)劃分應(yīng)該是這樣：基金管理、信息管理向上 （經(jīng)辦機構(gòu)）集中，服務(wù)向下 （社區(qū)）延伸。
還有諸多難題需要破解
記者：對于醫(yī)保進(jìn)入社區(qū)，還有什么難題需要破解？
劉繼同：比如，基層衛(wèi)生服務(wù)與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是什么樣的關(guān)系？一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的資源如何整合利用？這些是有關(guān)資源利用的問題。
在醫(yī)療保險推進(jìn)過程中，分城鎮(zhèn)職工、居民、綜合性保險與醫(yī)療救助等等不同的層次，在這些不同的制度中，參保病人如何轉(zhuǎn)移接續(xù)？也就是說，醫(yī)療保險服務(wù)的流動性如何滿足勞動力市場開放的需求？統(tǒng)籌基金結(jié)余過大如何解決？這是醫(yī)療保險制度本身的問題。
鼓勵參保人員社區(qū)就醫(yī)的政策還需要進(jìn)一步研究，還需要積極探索參保人員社區(qū)就醫(yī)的服務(wù)模式，這是社區(qū)工作本身需要探索解決的問題。
這些問題如果得不到有效解決，醫(yī)保進(jìn)入社區(qū)就不會徹底。
