附件3
拉沙熱預(yù)防控制技術(shù)指南
拉沙熱(Lassa fever)是由拉沙病毒引起，主要經(jīng)嚙齒類動(dòng)物傳播的一種急性傳染病，主要流行于尼日利亞、利比亞、塞拉利昂、幾內(nèi)亞等西非國(guó)家。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咽炎、胸骨后疼痛和蛋白尿，可出現(xiàn)多系統(tǒng)病變。
一、疾病概述
（一）病原學(xué)。
拉沙病毒(Lassa virus)屬于沙粒病毒科，為負(fù)鏈RNA病毒，對(duì)理化因素的抵抗力較弱，對(duì)酸、熱、紫外線、脂溶劑、去污劑等敏感。拉沙病毒可在Vero細(xì)胞中繁殖，也可以感染多種動(dòng)物如小鼠、倉(cāng)鼠、豚鼠、恒河猴等。1969年在尼日利亞首次發(fā)現(xiàn)拉沙熱病原體,并以發(fā)現(xiàn)該病毒的地點(diǎn)命名其為拉沙熱病毒。
（二）流行病學(xué)特征。
1.傳染源和宿主動(dòng)物
拉沙病毒在自然界中的主要傳染源和宿主為嚙齒動(dòng)物，以多乳鼠為主，其次還有黑家鼠和小鼷鼠。多乳鼠感染拉沙病毒并不發(fā)病，該鼠帶毒率很高,呈慢性持續(xù)無(wú)癥狀感染,其唾液和尿液攜帶并排出病毒,可污染食物和水源。
感染拉沙熱的病人和隱性感染者亦為傳染源，可導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染。
2.傳播途徑
該病為人畜共患疾病，可通過(guò)直接或間接接觸鼠排泄物而感染。鼠排泄物、分泌物、含拉沙病毒的病人血液及分泌物可通過(guò)破損的皮膚、粘膜或污染的食物傳染給接觸者。拉沙熱病毒也可發(fā)生人際傳播、醫(yī)院內(nèi)感染和實(shí)驗(yàn)室感染。
3.人群易感性
人群普遍易感。由于是機(jī)會(huì)性感染，兒童可能因?yàn)榻佑|鼠類機(jī)會(huì)少而患病率略低。感染后會(huì)產(chǎn)生免疫力,但目前尚不清楚免疫的有效期限。
4.流行特征
拉沙熱具有傳染力強(qiáng)、傳播迅速、發(fā)病率高的特點(diǎn),癥狀不明顯,傳染源不易被發(fā)現(xiàn),從而容易造成疫情蔓延。
該病多發(fā)生在幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂以及尼日利亞地區(qū)。在中非共和國(guó)、利比里亞、尼日利亞、塞拉利昂以前有過(guò)暴發(fā)的報(bào)道,在民主剛果、幾內(nèi)亞、馬里和塞內(nèi)加爾也曾有人感染的跡象。居住在擁擠、臟亂的鉆石采礦地區(qū)的居民的發(fā)病率最高，醫(yī)務(wù)人員也是高危人群中的重要群體。拉沙熱全年均可發(fā)病。
最近一次的暴發(fā)發(fā)生在塞拉利昂,從1996年1月至1997年4月一共報(bào)道有823例病人,其中153例死亡(病死率18.16 %)。
（三）主要臨床表現(xiàn)。
拉沙熱潛伏期約6-21天。起病緩慢，癥狀包括全身不適、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、惡心、嘔吐、腹瀉、肌痛及胸腹部疼痛，發(fā)熱為稽留熱或弛張熱，常見(jiàn)眼部和結(jié)膜的炎癥和滲出。約80%的人類感染表現(xiàn)為輕癥或無(wú)癥狀，其他表現(xiàn)為嚴(yán)重多系統(tǒng)疾病。疾病在妊娠期尤為嚴(yán)重，超過(guò)80%的孕婦可發(fā)生流產(chǎn)。嚴(yán)重病例常發(fā)生低血壓或休克、胸腔積液、出血、癲癇樣發(fā)作、腦病、臉病和頸部水腫，也常伴有蛋白尿和血液濃縮。恢復(fù)期可發(fā)生暫時(shí)性脫發(fā)和運(yùn)動(dòng)失調(diào)。25%的病人可發(fā)生第八腦神經(jīng)性耳聾，1-3個(gè)月后僅半數(shù)病人可恢復(fù)部分功能?？偛∷缆始s為1%,住院病死率接近15%，在一些流行區(qū)病死率更高。妊娠第3個(gè)月婦女和胎兒病死率尤高。谷草轉(zhuǎn)氨酶高于150和高病毒血癥者，預(yù)后較差。
二、診斷、報(bào)告和治療
應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)進(jìn)行診斷。
拉沙熱的臨床癥狀很難與重癥瘧疾、敗血病、黃熱病和其他病毒性出血熱疾病(如埃博拉出血熱)區(qū)別。咽喉部發(fā)炎且扁桃體上有白色的斑點(diǎn)是其與其他疾病區(qū)分的重要體征。應(yīng)結(jié)合各型VHF 特異性體征、癥狀,以及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別診斷。
本病應(yīng)采取嚴(yán)密隔離至少3-4周。采取對(duì)癥支持治療和抗病毒治療，其中利巴韋林（ribavirin）治療拉沙熱抗病毒效果較好,在病程的任一時(shí)期使用都有一定療效, 早期使用最佳, 病程1周內(nèi)接受治療可降低病死率，靜脈用藥比口服效果更好。本病于1969年就開(kāi)始使用免疫血漿治療，但除了在免疫血漿的獲得、檢測(cè)、控制、儲(chǔ)存等方面存在困難外，免疫血漿的療效在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中相對(duì)有限。可使用免疫血漿1-2單位/次，10-12小時(shí)可見(jiàn)效。
具體診斷和治療方法參見(jiàn)《拉沙熱診斷和治療方案》。
各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似或確診病例時(shí)，應(yīng)參照甲類傳染病的報(bào)告要求通過(guò)國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，報(bào)告疾病類別選擇“其他傳染病”。符合《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》要求的，按照相應(yīng)的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。
三、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)
（一）一般檢查。
１．血常規(guī)檢查：白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞增多,血小板減少。
２．尿常規(guī)檢查：可出現(xiàn)蛋白尿、血尿,在尿液中可出現(xiàn)管型。便潛血( + )。
３．生化檢查：可有AST、ALT、BUN升高。
（二）血清學(xué)檢查。
有助于病人早期診斷,目前主要應(yīng)用的檢查方法有間接免疫熒光試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、血凝抑制試驗(yàn)、固相免疫血球吸附試驗(yàn)等。檢測(cè)結(jié)果發(fā)病早期和恢復(fù)期兩次血清特異性IgG或IgM型抗體效價(jià)遞增4 倍以上或抗原( + ) 均具有確診意義。
（三）病原學(xué)檢查。
1. 血清中特異性抗原：多采用ELISA法檢測(cè)。一般情況下，拉沙病毒抗原于發(fā)病后第1周出現(xiàn)。
2. 核酸檢測(cè)：采用RT-PCR等核酸擴(kuò)增等方法檢測(cè)。病程5天內(nèi)大多數(shù)患者的血清中可檢測(cè)到病毒核酸,發(fā)病后30天內(nèi)在半數(shù)以上患者中仍可檢到。
3. 病毒分離：采集發(fā)病14天內(nèi)患者血清或全血標(biāo)本，用Vero細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。
目前,多采用將病毒分離培養(yǎng)法與間接免疫熒光法、核酸檢測(cè)等技術(shù)結(jié)合起來(lái),這就在保留其可靠性的同時(shí)提高了實(shí)驗(yàn)的敏感度和特異性。
四、預(yù)防控制措施
（一）預(yù)防措施。
1. 加強(qiáng)國(guó)境檢疫，預(yù)防疫情輸入
對(duì)來(lái)自西非流行地區(qū)的人員、動(dòng)物和貨物做好檢疫工作，嚴(yán)防疾病傳入我國(guó)，尤其加強(qiáng)對(duì)可疑病例和染疫動(dòng)物的檢疫。口岸檢疫部門(mén)一旦發(fā)現(xiàn)病例，要及時(shí)通報(bào)衛(wèi)生部門(mén)做好疫情調(diào)查和處理。
2.加強(qiáng)對(duì)出境人員防病知識(shí)的宣傳
防止拉沙熱流行的最有效的方法是切斷人與鼠類之間的接觸。前往流行地區(qū)的人員應(yīng)避免與鼠類接觸，采取有效措施防止鼠類進(jìn)入家中、避免接觸鼠類污染的食物和物品。注意做好食品衛(wèi)生、食具消毒和食物保藏等工作。避免與疑似病例接觸。
（二）控制措施。
1.醫(yī)學(xué)觀察、留驗(yàn)和隔離
對(duì)疑似病例應(yīng)就地實(shí)行醫(yī)學(xué)觀察，進(jìn)行留驗(yàn)處理。對(duì)確診病例，必須在專業(yè)的傳染病治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格的隔離治療。由于可以發(fā)生院內(nèi)感染,因此必須采取嚴(yán)格措施隔離病人的體液和分泌物。隔離區(qū)內(nèi)采取呼吸防護(hù)措施。男性病人必須禁止性生活3個(gè)月，直到精子內(nèi)檢查無(wú)病毒為止。
2.消毒
病人的排泄物、分泌物、血和病人接觸過(guò)的所有物品以及血液檢查用的試驗(yàn)器械、可疑污染場(chǎng)所，都要選擇敏感消毒劑進(jìn)行噴灑，噴霧或熏蒸消毒處理。常用消毒劑有0.5％的次氯酸鈉溶液或加去污劑的石碳酸進(jìn)行消毒，其他可供選擇的方法尚有高壓消毒、焚化或煮沸。此外，紫外線可作空氣消毒。
實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)應(yīng)在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行，如果沒(méi)有生物安全三級(jí)以上的試驗(yàn)條件，則盡可能減少檢驗(yàn)次數(shù)，操作時(shí)做好個(gè)人防護(hù)。
對(duì)所有的可疑污染物品和場(chǎng)所要進(jìn)行嚴(yán)格和徹底的終末消毒處理。終末消毒常選擇0.5％的次氯酸鈉溶液或石碳酸復(fù)合物進(jìn)行，也可選用甲醛熏蒸的方式進(jìn)行。
3.個(gè)人防護(hù)
凡是接觸、護(hù)理染疫動(dòng)物和病例的人，進(jìn)行疫點(diǎn)處理的工作人員必須穿戴全套防護(hù)服和防病毒面罩進(jìn)行操作。
4.接觸者管理
該病的潛伏期可短達(dá)三天，使得有必要迅速和有效開(kāi)展接觸者追蹤。凡在患者傳染期內(nèi)可能密切接觸的所有人員都應(yīng)進(jìn)行隔離觀察：每天測(cè)量?jī)纱误w溫，直至最后一次接觸3周后，一旦體溫高于38.3℃，則應(yīng)立即進(jìn)行隔離治療。
拉沙熱診斷和治療方案
拉沙熱（Lassa fever）是由拉沙病毒(Lassa virus)引起，主要經(jīng)嚙齒類動(dòng)物傳播的一種急性傳染病，20世紀(jì)50年代首次被發(fā)現(xiàn)，但直到1969年才分離出病毒。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咽炎、胸骨后疼痛和蛋白尿，可出現(xiàn)多系統(tǒng)病變。本病主要在幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂和尼日利亞等西非國(guó)家流行。
一、病原學(xué)
拉沙病毒屬于沙粒病毒科，病毒直徑約80-150 nm（平均100 nm），有包膜。拉沙病毒的基因組為2條雙義單股負(fù)鏈RNA（S和L），S片段全長(zhǎng)3.5 kb，編碼病毒的核蛋白（NP）和包膜糖蛋白（GP1、GP2），L片段全長(zhǎng)7.2 kb，編碼病毒RNA多聚酶和Z蛋白。
拉沙病毒可在Vero細(xì)胞中繁殖，也可以感染多種動(dòng)物如小鼠、倉(cāng)鼠、豚鼠、恒河猴等。
拉沙病毒對(duì)理化因素的抵抗力較弱，對(duì)酸、熱、紫外線、脂溶劑、去污劑等敏感。
二、流行病學(xué)
（一）傳染源。
拉沙病毒在自然界中的主要傳染源和宿主為嚙齒動(dòng)物，以多乳鼠（Mastomys natalensis）為主，其次還有黑家鼠（Rattus rattus）和小鼷鼠（Mus minutoides）。多乳鼠感染拉沙病毒并不發(fā)病，但在其排泄物（如尿和糞便等）中含有病毒。
感染拉沙熱的病人和隱性感染者亦為傳染源，可導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染。
（二）傳播途徑。
拉沙熱為人畜共患疾病，人主要通過(guò)接觸受染動(dòng)物及其排泄物而感染。也可通過(guò)直接接觸拉沙熱患者的血液、尿、糞便或其他身體分泌物，以及通過(guò)污染的針頭等感染。拉沙病毒可發(fā)生人際傳播或醫(yī)院內(nèi)感染。尚無(wú)證據(jù)表明人與人之間可通過(guò)空氣傳播。
（三）人群易感性。
人對(duì)拉沙病毒普遍易感，隱性感染及輕癥病例占多數(shù)。
（四）流行特征。
1．地區(qū)分布：拉沙熱主要分布于幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂和尼日利亞等西非國(guó)家，在布基納法索、中非共和國(guó)、岡比亞、加納、科特迪瓦、馬里、塞內(nèi)加爾等國(guó)家也存在拉沙病毒感染的血清學(xué)證據(jù)。據(jù)估計(jì)，每年新發(fā)病例數(shù)達(dá)100 000人以上，其中約1000-3000人死亡（病死率1-3%），住院患者的病死率為15-25％。
2．人群分布：任何年齡均可感染發(fā)病，無(wú)性別、職業(yè)和種族差異。
3．季節(jié)分布：無(wú)明顯的季節(jié)性，全年均可流行。
4．輸入性：自1969年以來(lái)，美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、荷蘭、以色列、日本、加拿大等國(guó)家均有輸入性病例的發(fā)生。
三、發(fā)病機(jī)制與病理改變
（一）發(fā)病機(jī)制。
拉沙熱的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。目前認(rèn)為拉沙病毒可通過(guò)損傷的皮膚或黏膜侵入，進(jìn)入淋巴系統(tǒng)和血液循環(huán)。病毒在咽部淋巴組織內(nèi)增殖，出現(xiàn)咽炎癥狀。導(dǎo)致多器官損傷的主要機(jī)制為病毒直接作用，以肝損傷最常見(jiàn)。出血原因主要為血小板和內(nèi)皮細(xì)胞功能喪失所致。拉沙病毒可感染人樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）和巨噬細(xì)胞（MP），但不引起DC、MP細(xì)胞凋亡。拉沙熱患者血清中炎性介質(zhì)升高，如IL-8、干擾素誘導(dǎo)蛋白-10（IP-10）、IFN-γ、IL-12、IL-6、RANTES等。在致死性患者中，IL-8水平較低或檢測(cè)不到。IP-10可通過(guò)抑制內(nèi)皮細(xì)胞功能，趨化T細(xì)胞和NK細(xì)胞參與感染和休克。重癥病例表現(xiàn)為細(xì)胞免疫反應(yīng)受到抑制。
（二）病理改變。
本病病例尸檢資料較少，現(xiàn)有的少數(shù)病理所見(jiàn)多為非特異改變。肝臟為主要靶器官。肝臟腫大、切面蒼白。肝索和肝竇狀隙可見(jiàn)凋亡小體。電鏡下肝臟細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)大量的拉沙病毒顆粒。肝細(xì)胞質(zhì)致密可見(jiàn)嗜酸性包涵體，胞核固縮或消失。肝小葉內(nèi)點(diǎn)、灶狀壞死、出血，但其網(wǎng)狀組織構(gòu)架完好。炎癥細(xì)胞較少，可見(jiàn)到枯否細(xì)胞。
心、肺、腎、腦等器官可見(jiàn)充血、水腫。
淋巴結(jié)單核吞噬細(xì)胞增生，皮質(zhì)、濾泡淋巴細(xì)胞減少。
四、臨床表現(xiàn)
潛伏期：6-21天，平均10天。
起病較緩，發(fā)熱，寒戰(zhàn)、全身不適，虛弱，頭痛、咽痛、咳嗽、彌漫性肌痛。少數(shù)病例在病程第2周在面、頸、軀干和臀部出現(xiàn)微小的斑丘疹。胸骨后疼痛、肝區(qū)觸痛明顯。發(fā)熱一般持續(xù)7-17天，第2-4周開(kāi)始恢復(fù)，多數(shù)患者周身虛弱乏力并持續(xù)數(shù)周。
少數(shù)患者（5-20％）在病程3-6天上述表現(xiàn)加重。病程后期可出現(xiàn)腦膜腦炎，可表現(xiàn)為震顫、肌陣攣性抽搐、癲癇樣發(fā)作、定向力障礙、癡呆、嗜睡、昏迷等，致死性病例表現(xiàn)為多臟器功能障礙、衰竭。
文獻(xiàn)報(bào)道，重癥兒童病例可出現(xiàn)嚴(yán)重全身水腫、口唇起泡、腹脹和出血等，病死率高。
恢復(fù)期可出現(xiàn)短暫性頭發(fā)脫落、步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)損傷等。
后遺癥：主要為神經(jīng)精神系統(tǒng)后遺癥，如聽(tīng)覺(jué)異常、耳聾，前庭功能障礙，幻覺(jué)、癡呆、躁狂、抑郁等。
五、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）一般檢查。
１．血常規(guī)檢查：重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。
２．尿常規(guī)檢查：約2/3病例有蛋白尿。
３．生化檢查：可有AST、ALT、BUN升高。
（二）血清學(xué)檢查。
1. 血清特異性IgM抗體：多采用IgM捕捉ELISA的方法檢測(cè)。IgM抗體一般于發(fā)病后第2周出現(xiàn)。
2. 血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光法（IFA）等方法檢測(cè)，但I(xiàn)FA的敏感性較ELISA差。一般情況下，發(fā)病后第3周出現(xiàn)IgG抗體。
（三）病原學(xué)檢查。
1. 血清中特異性抗原：多采用ELISA法檢測(cè)。一般情況下，拉沙病毒抗原于發(fā)病后第1周出現(xiàn)。
2. 核酸檢測(cè)：采用RT-PCR等核酸擴(kuò)增等方法檢測(cè)。病程5天內(nèi)大多數(shù)患者的血清中可檢測(cè)到病毒核酸,發(fā)病后30天內(nèi)在半數(shù)以上患者中仍可檢到。
3. 病毒分離：采集發(fā)病14天內(nèi)患者血清或全血標(biāo)本，用Vero細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。
六、診斷及鑒別診斷
（一）診斷依據(jù)。
1. 流行病學(xué)資料：生活在拉沙熱流行地區(qū)或3周內(nèi)有疫區(qū)旅行史。
2. 臨床特點(diǎn)：發(fā)熱、咽炎、胸骨后疼痛和蛋白尿可作為早期診斷線索。
3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血清中特異性病毒抗原陽(yáng)性；（2）血清特異性IgM抗體陽(yáng)性；（4）恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；（5）從患者標(biāo)本中檢出拉沙病毒RNA；（4）從患者標(biāo)本中分離到拉沙病毒。
（二）診斷。
1. 疑似病例：具有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。
2. 確診病例：疑似或臨床診斷基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實(shí)驗(yàn)室檢查任一項(xiàng)者。
（三）鑒別診斷。
本病應(yīng)與流感、瘧疾、傷寒、黃熱病、其他病毒性出血熱如埃博拉出血熱等鑒別。
七、治療
本病無(wú)特效藥物治療，主要為對(duì)癥處理。應(yīng)采取嚴(yán)密隔離至少3-4周。
（一）對(duì)癥支持治療。
臥床休息，水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充血容量、防治休克，密切觀察心肺功能，監(jiān)測(cè)血壓、腎功能，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用抗生素。
（二）抗病毒治療。
利巴韋林（ribavirin）：發(fā)熱期均可使用，應(yīng)盡早應(yīng)用，病程1周內(nèi)接受治療可降低病死率。
首選靜脈給藥。成人首劑30 mg/kg，最大劑量不超過(guò)2 g。之后每6小時(shí)給藥一次，劑量16 mg/kg，每次最大劑量不超過(guò)1 g，持續(xù)4 天。再改為8 mg/kg，每次最大劑量不超過(guò)0.5 g，連續(xù)6 天。兒童按體重給藥，和成人同。
口服。成人首劑2 g，之后按體重：＞75 kg者，1200 mg/d，分2次，＜75 kg者，1000 mg/d，分2次（上午400，下午600），連續(xù)10天。兒童30 mg/kg，一次服，之后15 mg/kg/d，分2次，持續(xù)10天。
（三）免疫血漿。
1969年就開(kāi)始使用免疫血漿治療，但除了在免疫血漿的獲得、檢測(cè)、控制、儲(chǔ)存等方面存在困難外，免疫血漿的療效在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中相對(duì)有限?？墒褂妹庖哐獫{1-2單位/次，10-12小時(shí)可見(jiàn)效。
八、預(yù)后
大部分病例預(yù)后良好，少數(shù)可遺留聽(tīng)力喪失等后遺癥。病死率小于1%，重癥病例病死率約為15-25%，孕婦感染后病死率較高。
九、預(yù)防
拉沙熱的預(yù)防主要采取以下措施。
（一）控制傳染源。
主要為滅鼠和環(huán)境整治，降低鼠密度。
（二）切斷傳播途徑。
主要為防鼠，避免直接接觸鼠類及其排泄物。
（三）保護(hù)易感人群。
目前尚無(wú)可供使用的疫苗，主要采取個(gè)體防護(hù)措施，家庭成員和醫(yī)務(wù)人員避免接觸患者血液、體液和排泄物。
