國(guó)家安全監(jiān)管總局
關(guān)于甘肅酒泉西脈公司鉛冶煉廠“9·9”噴爐灼燙事故的通報(bào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局，有關(guān)中央企業(yè)：
2007年9月9日上午8時(shí)35分，位于甘肅省酒泉市瓜州縣工業(yè)園區(qū)的甘肅西脈新材料科技股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)西脈公司）礦冶分公司鉛冶煉廠在粗鉛冶煉建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)調(diào)試期間發(fā)生一起噴爐灼燙事故，造成8人死亡、10人受傷，其中重傷3人。
事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要批示，要求核查傷亡人數(shù)，做好傷員救治和遇難人員善后工作，同時(shí)，要求認(rèn)真查明事故原因、吸取事故教訓(xùn)，防止同類(lèi)事故的再次發(fā)生。國(guó)家安全監(jiān)管總局、甘肅省委省政府主要負(fù)責(zé)同志分別對(duì)傷員救治、善后處理和事故調(diào)查處理作出部署。國(guó)家安全監(jiān)管總局組織有關(guān)專(zhuān)家趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助、指導(dǎo)事故調(diào)查處理等工作。根據(jù)初步調(diào)查分析，現(xiàn)將事故有關(guān)情況通報(bào)如下：
一、建設(shè)項(xiàng)目基本情況
西脈公司1999年成立，注冊(cè)地甘肅省蘭州市，主營(yíng)業(yè)務(wù)涉及鉛鋅采礦、選礦、冶煉。發(fā)生事故的礦冶分公司鉛冶煉廠，是西脈公司于2006年4月開(kāi)工建設(shè)的一條年產(chǎn)1.25萬(wàn)噸粗鉛的生產(chǎn)線。
該建設(shè)項(xiàng)目于2005年3月由云南省冶金研究設(shè)計(jì)院完成可行性研究，2006年2月西脈公司與昆明希拓科技有限公司簽訂“頂吹沉沒(méi)爐煉鉛新方法”技術(shù)轉(zhuǎn)讓合同，并先后與云南冶金集團(tuán)總公司技術(shù)中心簽訂設(shè)計(jì)合同和技術(shù)服務(wù)合同，同年4月開(kāi)工建設(shè)。
該建設(shè)項(xiàng)目采用富氧頂吹熔煉工藝，屬熔池熔煉，其反應(yīng)區(qū)位于渣層。精礦、熔劑、燃料和富氧空氣連續(xù)加入爐內(nèi)，富氧空氣輸送噴槍頭部沉沒(méi)于渣中，氣泡從熔體中逸出形成的煙氣通過(guò)煙道進(jìn)入制酸系統(tǒng)。反應(yīng)產(chǎn)出的粗鉛和富鉛渣通過(guò)爐體下部的放鉛口和放渣口間斷放出。富氧頂吹熔煉爐和噴槍是該工藝的兩個(gè)核心設(shè)備。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
事故發(fā)生前，該裝置尚處于試生產(chǎn)調(diào)試階段。9月9日凌晨在試車(chē)中曾從加料口噴出爐渣，將加料皮帶燒壞，6時(shí)20分開(kāi)始采用人工加料。8時(shí)35分，調(diào)試現(xiàn)場(chǎng)指揮打開(kāi)觀察孔向爐內(nèi)觀察，之后指揮控制工下槍?zhuān)⒃谟^察富氧空氣輸送噴槍架刻度后，再次指揮控制工下槍?zhuān)S后又一次觀察噴槍刻度，并給出提槍信號(hào)，噴槍尚未動(dòng)作,即從加料口噴出一股白煙，此時(shí)，10余噸溫度高達(dá)1150℃的爐渣將爐頂蓋的西面掀開(kāi)，直接噴向控制室方向，摧毀了控制室及設(shè)施，造成現(xiàn)場(chǎng)9人中6人當(dāng)場(chǎng)死亡，3人從三樓跳窗墜地后重傷，其中2人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。爐渣噴出控制室后，將距爐體47米的原料廠房玻璃擊碎，造成其他人員受傷。本次事故共造成8人死亡、10人受傷，其中3人重傷。
三、事故原因初步調(diào)查分析
通過(guò)專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)勘察、初步分析，造成這起事故的主要原因是：
（一）直接原因：生產(chǎn)調(diào)試現(xiàn)場(chǎng)指揮人員對(duì)熔煉爐產(chǎn)生的“泡沫渣”可能帶來(lái)的危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)異常情況時(shí)違章指揮，未能采取正確處理措施。在事故發(fā)生前已發(fā)生過(guò)兩次噴渣，其中一次燒毀了加料皮帶，但未按規(guī)程要求采取調(diào)整渣型等措施，而是采取人工加料的方式繼續(xù)生產(chǎn)。由于爐內(nèi)長(zhǎng)期處于不正常的過(guò)氧化狀態(tài)，造成渣中四氧化三鐵達(dá)到正常值的3.3倍，爐渣粘度增大。而現(xiàn)場(chǎng)指揮卻判斷錯(cuò)誤，違章指揮兩次下槍?zhuān)磾囡L(fēng)、斷氧，使進(jìn)入熔體的氣體和產(chǎn)生的煙氣無(wú)法順利排出，爐內(nèi)產(chǎn)生大量“泡沫渣”，氣體帶動(dòng)熔體迅速上漲，造成熔體急劇膨脹，高溫的熔體及氣流瞬間將爐頂蓋掀開(kāi)，并從裂口處高速?lài)娚涠觯l(fā)了事故。
（二）重要原因
1．設(shè)計(jì)單位沒(méi)有富氧頂吹熔煉爐的生產(chǎn)組織經(jīng)驗(yàn)，對(duì)富氧頂吹熔煉爐的操作和控制能力不足。系統(tǒng)的核心設(shè)備（頂吹爐和噴槍?zhuān)┦窃O(shè)計(jì)單位第一次設(shè)計(jì)、制造，未經(jīng)工業(yè)試驗(yàn)。在事故發(fā)生前存在空氣和氧量控制不準(zhǔn)確、停料后長(zhǎng)時(shí)間空吹等錯(cuò)誤操作，出現(xiàn)問(wèn)題又未能及時(shí)采取正確處理措施。
2．業(yè)主和技術(shù)服務(wù)單位在不具備試生產(chǎn)的條件下盲目組織試生產(chǎn)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)試車(chē)，現(xiàn)場(chǎng)的空氣流量計(jì)、油流量計(jì)等均不能正常使用，僅依靠閥門(mén)開(kāi)度控制參數(shù)。
3．昆明希拓科技有限公司在不具備設(shè)計(jì)資質(zhì)的情況下，設(shè)計(jì)了熔煉爐和噴槍等系統(tǒng)的核心設(shè)備。
4．業(yè)主在選擇設(shè)計(jì)服務(wù)單位時(shí)審核把關(guān)不嚴(yán)，選擇了沒(méi)有資質(zhì)和相應(yīng)能力的合作單位，沒(méi)有委托監(jiān)理單位對(duì)生產(chǎn)車(chē)間和設(shè)備安裝進(jìn)行有效監(jiān)理。
目前，甘肅省已經(jīng)成立事故調(diào)查組，事故原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。這是繼山東魏橋創(chuàng)業(yè)集團(tuán)有限公司“8.19”鋁液外溢爆炸重大事故后，近期冶金、有色行業(yè)冶煉新建項(xiàng)目發(fā)生的又一起惡性事故，損失重大、影響極壞，教訓(xùn)十分深刻。
四、有關(guān)要求
為認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志指示精神，深刻吸取事故教訓(xùn)，規(guī)范建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理，遏制重、特大事故發(fā)生，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)冶金、有色行業(yè)建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督與管理工作重申以下要求：
（一）各冶金、有色企業(yè)新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目，必須嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定履行立項(xiàng)審批程序，不得越權(quán)審批，并按照《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)的要求，嚴(yán)格執(zhí)行安全設(shè)施“三同時(shí)”制度。委托設(shè)計(jì)、施工單位進(jìn)行建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工時(shí)，必須認(rèn)真審查其相應(yīng)資質(zhì)條件，不得將建設(shè)項(xiàng)目委托給不具備相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計(jì)、施工單位，并應(yīng)委托監(jiān)理單位對(duì)工程施工進(jìn)行監(jiān)理。設(shè)計(jì)完成后，建設(shè)單位應(yīng)組織專(zhuān)家審查，經(jīng)審查合格后，方可委托施工單位進(jìn)行施工；工程竣工后，建設(shè)單位應(yīng)組織專(zhuān)家進(jìn)行驗(yàn)收。
（二）冶金、有色設(shè)計(jì)單位應(yīng)在資質(zhì)許可的范圍內(nèi)承接建設(shè)項(xiàng)目工程設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)，工程設(shè)計(jì)應(yīng)包括安全設(shè)施設(shè)計(jì)；嚴(yán)禁超資質(zhì)范圍承接工程設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)，或?qū)⒁殉薪拥墓こ淘O(shè)計(jì)業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包或分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位。設(shè)計(jì)單位應(yīng)加強(qiáng)資質(zhì)管理，其他單位、個(gè)人不得以其名義承攬建設(shè)工程設(shè)計(jì)業(yè)務(wù)；工程設(shè)計(jì)完成后，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)將設(shè)計(jì)文件提交委托單位進(jìn)行審查。
（三）施工單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)文件進(jìn)行施工，并接受監(jiān)理單位的監(jiān)督。施工期間發(fā)現(xiàn)建設(shè)項(xiàng)目的安全設(shè)施設(shè)計(jì)不合理或者存在重大事故隱患時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止施工，并報(bào)告建設(shè)單位；工程竣工時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提請(qǐng)發(fā)包單位進(jìn)行驗(yàn)收。
（四）建設(shè)單位在進(jìn)行投料試生產(chǎn)前，要確保項(xiàng)目驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)的隱患已經(jīng)整改。對(duì)于危險(xiǎn)性較大的設(shè)備設(shè)施還要進(jìn)行單體試車(chē)和負(fù)荷試車(chē)。要針對(duì)項(xiàng)目特點(diǎn)制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和措施，落實(shí)試生產(chǎn)的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。要嚴(yán)密組織，遵章指揮，嚴(yán)格控制參與試生產(chǎn)調(diào)試的人員數(shù)量，防范試生產(chǎn)期間發(fā)生群死群傷的事故。
（五）地方各級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)本轄區(qū)的冶金、有色金屬企業(yè)新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目的監(jiān)督管理，督促企業(yè)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”制度，做好安全生產(chǎn)的超前防范工作，從源頭上把住安全生產(chǎn)準(zhǔn)入關(guān)。對(duì)沒(méi)有執(zhí)行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”制度的建設(shè)項(xiàng)目，要責(zé)令停止建設(shè)和生產(chǎn)。
請(qǐng)各省級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)速將本通報(bào)轉(zhuǎn)發(fā)到當(dāng)?shù)馗饕苯?、有色企業(yè)和設(shè)計(jì)研究單位，并抄送相關(guān)行業(yè)管理部門(mén)。
二○○七年九月十九日
