國(guó)務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，提出了建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的具體舉措。國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)《指導(dǎo)意見》進(jìn)行解讀。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制如何影響你我？一起了解——

Q 為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制？

A：職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出”。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯，由于是個(gè)人積累式的，所以健康人群和非健康人群的個(gè)人賬戶積累差距很大，家庭之間個(gè)人賬戶也不能用，有病的不夠用，沒(méi)病的不能用。2020年按照統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的相關(guān)統(tǒng)計(jì)，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余1萬(wàn)億元。另一方面存在不法分子實(shí)施欺詐騙保的現(xiàn)象。這次改革的核心就是從原來(lái)關(guān)于門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式向基金共濟(jì)式保障模式的轉(zhuǎn)變。

Q “共濟(jì)” 指的是什么？

A：職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個(gè)人賬戶。這次改革是兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)。大共濟(jì)就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群范圍內(nèi)來(lái)實(shí)行共濟(jì)保障；小共濟(jì)就是家庭共濟(jì)，針對(duì)個(gè)人賬戶。

Q 改革后對(duì)門診報(bào)銷有什么影響？

A：此次改革將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷：

①建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。這些費(fèi)用原來(lái)基本是靠個(gè)人賬戶解決。

②加強(qiáng)慢性病、特殊疾病的門診保障，將費(fèi)用高、治療周期長(zhǎng)的疾病門診費(fèi)用也逐步納入門診保障范圍。對(duì)部分門特、慢病、大病的相關(guān)治療，在門診看，但是按住院的政策管理。

③參保人除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和購(gòu)藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，相應(yīng)的定點(diǎn)零售藥店也納入保障定點(diǎn)范圍。

Q 我的職工醫(yī)?？梢越o家里人用嗎？怎么用？

A：這次說(shuō)的家庭共濟(jì)是對(duì)個(gè)人賬戶而言，不是指統(tǒng)籌共濟(jì)的大池子。個(gè)人賬戶實(shí)行家庭共濟(jì)使職工個(gè)人賬戶的使用范圍拓展了：

①原來(lái)只能個(gè)人用，現(xiàn)在由個(gè)人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)用，可以由個(gè)人賬戶支付；

②在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的，原來(lái)只能個(gè)人用的，現(xiàn)在在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥、購(gòu)買醫(yī)療器械、購(gòu)買醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付；

③可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

※ 統(tǒng)籌基金報(bào)銷之后的個(gè)人自付費(fèi)用，可以通過(guò)本人現(xiàn)金支付，也可以通過(guò)個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶支付的時(shí)候，不只可以支付本人的費(fèi)用，也可以支付家庭成員的費(fèi)用。

Q 我的個(gè)人賬戶有什么變化？

A：一是改革計(jì)入辦法，在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分仍然計(jì)入本人個(gè)人賬戶，將按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員因?yàn)閭€(gè)人不繳費(fèi)，個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度是按照改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%；

二是適當(dāng)拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶，用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材；

三是健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法，個(gè)人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費(fèi)用，同時(shí)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。

Q 改革后個(gè)人賬戶的錢會(huì)減少嗎？會(huì)影響待遇嗎？

A：普遍個(gè)人賬戶的新計(jì)入會(huì)減少，但并不意味著個(gè)人的保障會(huì)損失，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。共濟(jì)保障不是個(gè)人收入，如果說(shuō)我們把所有籌上來(lái)的錢都放到每個(gè)人的口袋里，那明明白白，但這沒(méi)有共濟(jì)保障作用。二是代際轉(zhuǎn)移。年輕的時(shí)候沒(méi)病，到老年的時(shí)候用，但是靠個(gè)人積累是有限的，社會(huì)積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。三是基金效能。醫(yī)保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，還要去跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行博弈，跟藥企博弈，而且利用保險(xiǎn)基金的有效管理。個(gè)人賬戶的權(quán)益沒(méi)有被侵蝕，積累照樣歸自己使用；新的制度功能轉(zhuǎn)換，達(dá)到了共濟(jì)保障、代際保障、提升管理效能的制度結(jié)果。

Q 改革后，影響在藥店使用醫(yī)保買藥嗎？

A：截至2020年底，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療藥店大概39萬(wàn)家，個(gè)人賬戶每年用于定點(diǎn)藥店的藥品費(fèi)用支出大概在2千億元以上。這次改革也非常注重繼續(xù)發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)的積極作用：

①原來(lái)是個(gè)人賬戶在藥店可以使用，現(xiàn)在統(tǒng)籌基金結(jié)算延伸到藥店了。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診后可以憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外配處方到藥店購(gòu)藥，所發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等的報(bào)銷待遇；

②在藥店原來(lái)個(gè)人賬戶只能用于購(gòu)買相關(guān)符合規(guī)定的藥品，現(xiàn)在改革以后在定點(diǎn)藥店購(gòu)買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用也可以由個(gè)人賬戶支付；

③對(duì)符合條件的網(wǎng)上醫(yī)藥服務(wù)，統(tǒng)籌基金也可以按規(guī)定給予支付。

Q 建立門診共濟(jì)機(jī)制對(duì)老年人有哪些保障？

A：提升門診保障，健全保障機(jī)制時(shí)，提出普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步，其中明確要求各地在此基礎(chǔ)上對(duì)退休的老年人再給予傾斜支付。門診保障機(jī)制全部實(shí)施時(shí)，初步估算這一項(xiàng)制度可以為退休人員減輕門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)將近1000億元。這次健全門診保障機(jī)制，專門提出要進(jìn)一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種，老年人受益程度會(huì)更大，受益面更廣。參加職工醫(yī)保的子女們的個(gè)人賬戶也可以給自己的父母使用。