國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于做好
2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知
國衛(wèi)辦基層函〔2019〕388號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：

為落實(shí)2019年國務(wù)院政府工作報(bào)告關(guān)于提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量的要求，促進(jìn)簽約服務(wù)提質(zhì)增效，現(xiàn)就做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有關(guān)工作通知如下。

一、繼續(xù)鞏固工作成果

各地要繼續(xù)鞏固家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的成果，在保證服務(wù)質(zhì)量基礎(chǔ)上，穩(wěn)步擴(kuò)大簽約服務(wù)覆蓋面。要根據(jù)基層服務(wù)能力和簽約服務(wù)保障政策落實(shí)情況，確定年度工作目標(biāo)，避免“一刀切”，力戒形式主義和超越實(shí)際的指標(biāo)要求。各地要不斷完善簽約服務(wù)保障政策，推動(dòng)落實(shí)簽約服務(wù)費(fèi)、績效工資、醫(yī)保支持等政策措施。要按照《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號）要求，細(xì)化、實(shí)化簽約服務(wù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范、服務(wù)流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等制度。要完善簽約服務(wù)考核評價(jià)機(jī)制，將簽約服務(wù)納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合考核，充分發(fā)揮信息化在考核中的作用，減輕基層填報(bào)數(shù)據(jù)、層層報(bào)材料的負(fù)擔(dān)。

二、重點(diǎn)提升基層醫(yī)療服務(wù)能力

各地要結(jié)合優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行活動(dòng)、社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)和緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)工作，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，改善服務(wù)質(zhì)量，著力解決群眾痛點(diǎn)和難點(diǎn)問題，努力滿足簽約居民的健康服務(wù)需求。要實(shí)施好中央補(bǔ)助地方基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)項(xiàng)目，優(yōu)先選派家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)生骨干、護(hù)士、鄉(xiāng)村醫(yī)生參加線下培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)常見病、多發(fā)病規(guī)范診斷、治療能力，鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員通過國家基層衛(wèi)生能力建設(shè)平臺參加線上培訓(xùn)。要結(jié)合《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕80號）要求，提升基層護(hù)理人員上門服務(wù)能力，圍繞慢病管理、康復(fù)護(hù)理、專項(xiàng)護(hù)理、安寧療護(hù)等上門服務(wù)項(xiàng)目開展相關(guān)培訓(xùn)。貧困地區(qū)要根據(jù)《建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案》（國衛(wèi)辦基層函〔2018〕562號）要求，著力提升鄉(xiāng)村醫(yī)生對主要慢性病的健康管理能力。

各地要繼續(xù)以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為載體，以高血壓、糖尿病等慢性病管理為突破口，強(qiáng)化基層醫(yī)防融合。家庭醫(yī)生在為簽約居民提供診療服務(wù)時(shí)，要將健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)與臨床治療服務(wù)整合開展。對于患有多種慢性病的患者，家庭醫(yī)生要統(tǒng)籌考慮患者的健康情況，力爭在一次門診服務(wù)中滿足患者診療需求，提升服務(wù)效率。

三、著力提高簽約居民感受度

各地要不斷豐富家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)容和形式，優(yōu)先發(fā)展居民需求量大、獲得感強(qiáng)的服務(wù)項(xiàng)目，提高簽約服務(wù)對居民的吸引力。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要密切與簽約居民的聯(lián)系，通過門診治療、隨訪、健康咨詢、信息推送等多種方式，針對不同人群、不同服務(wù)需求提供精準(zhǔn)健康服務(wù)，當(dāng)好簽約居民的健康參謀。要大力推廣長期處方服務(wù)，在安全、合理、有效的前提下，為患有慢性病的簽約居民開具4—8周的長期處方，減少其往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次數(shù)。暢通轉(zhuǎn)診渠道，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為簽約居民開通轉(zhuǎn)診綠色通道，在專家號源、住院床位、檢查檢驗(yàn)等方面提供便利。積極推進(jìn)上門服務(wù)，有條件的地區(qū)要完善相關(guān)政策，在科學(xué)評估、合理分級的前提下，為失能半失能高齡老人、殘疾人、終末期患者等確有需求的人群提供上門醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，將簽約服務(wù)從機(jī)構(gòu)延伸至社區(qū)和家庭。

四、持續(xù)做好建檔立卡貧困人口簽約服務(wù)

2019年是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的關(guān)鍵一年，各地要按照健康扶貧工程總體要求，深入開展建檔立卡貧困人口簽約服務(wù)工作。要準(zhǔn)確理解和把握“應(yīng)簽盡簽”的內(nèi)涵，根據(jù)轄區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、基層服務(wù)能力、自然環(huán)境、貧困人口數(shù)量及慢性病患病情況等多種因素合理確定“應(yīng)簽”的范圍，做到重履約、重質(zhì)量、重服務(wù)感受度。建檔立卡貧困人口簽約服務(wù)具體任務(wù)目標(biāo)由省、地市級衛(wèi)生健康行政部門結(jié)合本地實(shí)際確定。

繼續(xù)做好建檔立卡貧困人口慢性病簽約服務(wù)。對患有原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙等4類疾病的貧困人口，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13號）要求進(jìn)行重點(diǎn)管理，做好隨訪評估、健康管理、適時(shí)轉(zhuǎn)診等工作。對患有腦血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支氣管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等6類慢性病的貧困人口，由基層醫(yī)務(wù)人員根據(jù)《貧困地區(qū)主要慢性病健康教育處方》（國衛(wèi)辦基層函〔2019〕276號）核心信息，結(jié)合貧困人口文化水平、接受能力，為其做好講解，提供健康指導(dǎo)，并每年安排一次隨訪。對患有其他慢性病的貧困人口由各地結(jié)合實(shí)際提供相應(yīng)的健康管理服務(wù)。

五、廣泛開展“世界家庭醫(yī)生日”主題宣傳活動(dòng)

2019年5月19日是第9個(gè)“世界家庭醫(yī)生日”。各地要在5月19日前后以“攜手家庭醫(yī)生，共筑健康生活”為主題開展系列宣傳活動(dòng)，營造支持簽約服務(wù)、關(guān)注家庭醫(yī)生的良好社會(huì)氛圍。要提前謀劃、統(tǒng)籌部署，充分發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織作用，圍繞宣傳主題，結(jié)合實(shí)際采取主題活動(dòng)、現(xiàn)場簽約、義診咨詢、健康科普等形式，集中開展宣傳活動(dòng)，并通過多種渠道加強(qiáng)宣傳報(bào)道?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要組織醫(yī)務(wù)人員深入社區(qū)、家庭開展宣傳活動(dòng)?；顒?dòng)過程中，要客觀準(zhǔn)確宣傳現(xiàn)階段簽約服務(wù)的政策內(nèi)涵，合理引導(dǎo)居民預(yù)期。要注意收集活動(dòng)資料，發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)，及時(shí)梳理總結(jié)形成典型做法和成功經(jīng)驗(yàn)。請各?。▍^(qū)、市）于2019年6月底前將有關(guān)宣傳活動(dòng)情況、典型事例等報(bào)送我委基層司。

六、大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)

各地要結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生健康信息平臺建設(shè)，加快簽約服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)和應(yīng)用，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP等，為簽約居民提供在線簽約、健康咨詢、預(yù)約就診、健康管理、慢病隨訪、報(bào)告查詢等服務(wù)。通過短信、微信等渠道，每季度至少為簽約居民推送1條個(gè)性化健康教育信息，增加簽約居民的感受度。推動(dòng)二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息整合，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)（共）體內(nèi)簽約居民健康數(shù)據(jù)共建共享。推進(jìn)利用信息化手段采集家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的簽約數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、簽約居民滿意度等信息，作為對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核評價(jià)的主要依據(jù)，逐步實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)管理信息化，提高工作效率。

國家衛(wèi)生健康委辦公廳

2019年4月23日