中國政府網(wǎng)
微博、微信
備受關(guān)注的城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保報(bào)銷4月25日正式啟動(dòng)，參加北京市居民醫(yī)保的大病患者將享二次報(bào)銷待遇。市人力社保局發(fā)布，以前“游離”在報(bào)銷政策以外的部分，如起付線以下、封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)、報(bào)銷比例以外的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分等，大病患者今后都可報(bào)銷。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，全市160萬參保城鎮(zhèn)居民可享受此項(xiàng)政策，進(jìn)一步減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2013年2400多名大病患者預(yù)計(jì)5月底前將拿到二次報(bào)銷費(fèi)用。
能報(bào)什么？
門診費(fèi)用納入大病累加報(bào)銷范圍
市人力社保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，此次對城鎮(zhèn)居民推出的大病保險(xiǎn)是針對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予的保障制度，并非針對具體病種。保障對象是參加北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，包括學(xué)生兒童、城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、殘疾人等四類人員。
簡單說就是，參保人員首先按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保待遇報(bào)銷后，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用(已享受民政部門醫(yī)療救助金額做相應(yīng)扣減)超過上一年度北京市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(相當(dāng)于起付線)的部分，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保待遇是指，城鎮(zhèn)老年人、學(xué)生兒童和無業(yè)居民門診報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為650元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷50%，最高報(bào)銷2000元。住院的報(bào)銷政策是，城鎮(zhèn)老年人和無業(yè)居民起付線1300元，超出部分報(bào)銷70%，最高17萬元封頂；學(xué)生兒童起付線650元，超過部分報(bào)銷70%，最高17萬元封頂。
具體來說，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用包括六類：
1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；
解讀：此起付標(biāo)準(zhǔn)既包括門診，也包括住院。假設(shè)一參保老人先在門診看病花了1000元后又轉(zhuǎn)入住院，享受大病政策，那么他在門診的650元起付線以下部分，將和住院的費(fèi)用一同計(jì)入報(bào)銷范圍。
2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
解讀：假設(shè)一參保老人住院花了16萬元，那么此前他在住院期間的(15萬元-1300元)×30%是不報(bào)銷的，而現(xiàn)在可與剩下的1萬元累計(jì)享受二次報(bào)銷。
3、檢查、治療項(xiàng)目中使用大型醫(yī)用設(shè)備及單項(xiàng)費(fèi)用在200元(含)以上應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；(解讀可參照5)
4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中的乙類應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；(解讀可參照5)
5、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的乙類藥品應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；
解讀：乙類藥品，是指先由參保人自付一定比例后，再納入報(bào)銷范圍。假設(shè)一乙類藥物價(jià)格1000元，原來是需要參保人先行負(fù)擔(dān)10%，即100元，900元按比例報(bào)銷；而現(xiàn)在是個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的100元也可納入報(bào)銷范圍。不過，所有的自費(fèi)部分均不在報(bào)銷之列。
6、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定可納入報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用以及符合(三)、(四)、(五)的醫(yī)療費(fèi)用。
能報(bào)多少？
自付超5萬
再報(bào)60%上不封頂
該負(fù)責(zé)人介紹，大病醫(yī)保的報(bào)銷比例，考慮到城鎮(zhèn)居民參保者多是老人、孩子，殘疾人等特殊群體，所以“上不封頂”。
城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”，門診和住院費(fèi)用都納入大病醫(yī)保的報(bào)銷范圍累計(jì)計(jì)算，起付線以上累加5萬元以內(nèi)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷50%；超過5萬元以上的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷60%，不設(shè)封頂線(詳見上表，北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例)。
何時(shí)能報(bào)回？
每年4月“二次報(bào)銷”
打入?yún)⒈４嬲?/strong>
為方便參保者，大病醫(yī)?；颊摺岸螆?bào)銷”時(shí)，不用自己申報(bào)，由全市醫(yī)保、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)，自動(dòng)審核辦理，符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件的參保者只需要等經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的通知即可。
據(jù)介紹，大病保險(xiǎn)報(bào)銷一年度結(jié)算一次。今后各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將于每年2月15日開始對上一年度大病保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行審核、信息比對、醫(yī)療救助扣減等，并于3月15日前將享受大病保險(xiǎn)待遇人員的支付通知單傳遞到區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。4月，由區(qū)縣向參保人支付二次報(bào)銷費(fèi)用。這筆錢將直接打入?yún)⒈Ｈ死U費(fèi)扣款的銀行存折中。
對于部分沒有繳費(fèi)存折的參保人，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將把報(bào)銷費(fèi)用打到其戶籍所在地社保所，并由社保所通知參保人及時(shí)領(lǐng)取。領(lǐng)取時(shí)要攜帶居民身份證或戶口簿、社?？ā?/p>
2014年何時(shí)辦？
2400多名大病患者
5月底前能拿到錢
由于2014年是政策實(shí)施的第一年，2013年度患大病的參保人員即可首批享受到這項(xiàng)待遇。
他們在按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)將按照2012年度北京市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入36469元為起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分進(jìn)行二次報(bào)銷。報(bào)銷費(fèi)用5月底前將打入個(gè)人參保賬戶。
預(yù)計(jì)北京市2400多名大病患者將受益，二次報(bào)銷約7000多萬元。
新聞鏈接
自付醫(yī)療費(fèi)用：三個(gè)目錄內(nèi)個(gè)人按比應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用：使用目錄以外的藥品、項(xiàng)目個(gè)人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
大病保險(xiǎn)支付范圍包括個(gè)人先行負(fù)擔(dān)部分以及超封頂線部分，目前自費(fèi)藥、自費(fèi)項(xiàng)目不能報(bào)銷。
舉例
城鎮(zhèn)居民參保人員張某為癌癥患者，2013年醫(yī)療總費(fèi)用49.4萬元(其中門診3.4萬元，住院46萬元)，按照原有政策，他只有一次報(bào)銷機(jī)會(huì)，即基本醫(yī)保報(bào)銷17.2萬元(其中門診2000元，住院17萬元)，那么，他個(gè)人自付費(fèi)用是32.2萬元(其中門診3.2萬元，住院29萬元)。
有了大病醫(yī)保政策后，按照2012年城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入為36469元，張某個(gè)人自付費(fèi)用超過了上一年度家庭人均可支配收入285531元(322000元-36469元)，符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件。按照“分段計(jì)算、累加支付”的方式，大病保險(xiǎn)可再報(bào)銷166318.6元【50000元×50%+(285531-50000)元×60%=25000元+141318.6元】，個(gè)人自付減輕了52%(但個(gè)人仍負(fù)擔(dān)155681.4元)。
背景
居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼人均860元
大病保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌，建立大病保險(xiǎn)基金，大病保險(xiǎn)基金由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥，預(yù)計(jì)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為1000元。2014年的財(cái)政對居民醫(yī)保補(bǔ)助已經(jīng)達(dá)到了人均860元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國的平均水平。這部分錢納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)核算，?？顚Ｓ茫凑諊壹氨本┦杏嘘P(guān)規(guī)定對基金實(shí)施監(jiān)督管理。
大病保險(xiǎn)基金結(jié)余時(shí)，轉(zhuǎn)移至下一年度用于大病保險(xiǎn)支出，累計(jì)結(jié)余達(dá)到當(dāng)年應(yīng)籌資額度的50%時(shí)，由市人力資源社保局會(huì)同財(cái)政局適當(dāng)降低下一年度大病保險(xiǎn)基金劃撥比例。
提醒
參保居民需社區(qū)首診、持卡就醫(yī)
市人力社保局特別提示，大病醫(yī)保依據(jù)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行報(bào)銷，就醫(yī)時(shí)請參保居民一定要持卡就醫(yī)，以確保就醫(yī)報(bào)銷數(shù)據(jù)完整，報(bào)銷費(fèi)用準(zhǔn)確。同時(shí)，參保居民要堅(jiān)持社區(qū)首診制度，合理就醫(yī)。
在社?？▉G失補(bǔ)換期間，參保居民需留好就醫(yī)單據(jù)，手工報(bào)銷時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用也將通過信息系統(tǒng)上傳。如參保居民需查詢就醫(yī)報(bào)銷明細(xì)，可到戶籍所在地的社保所查詢。(袁京)